巩膜炎

巩膜炎是指巩膜组织因炎症而出现的血管充血、纤维组织增生、疼痛及视力下降等临床表现，常因邻近组织或全身性疾病波及巩膜所致。依据流行病学资料，其发病率约占全部眼病的0.5%，多发于30 ~ 60岁人群，女性略高于男性；在系统性免疫疾病患者中约30% ~ 40%可并发巩膜炎，常见伴随类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、血管炎等。根据病变深度可划分为浅层巩膜炎和深层巩膜炎；依据病因分为特发性和继发性，后者常与上述系统性疾病、感染或手术后等因素相关；按形态又可出现结节性、浸润性或坏死性改变。

巩膜炎是巩膜基质层的炎症性疾病，其病因复杂多样。流行病学调查显示，本病好发于青年女性，单眼或双眼发病，前部巩膜可见弥漫性紫红色浸润。病因主要与自身免疫反应相关，约37%~79%的患者伴有干燥综合征等全身免疫性疾病。此外，感染性因素如结核分枝杆菌感染多见于儿童及青年，可表现为肉芽肿性炎症；棘阿米巴原虫感染则可导致严重的角巩膜溃疡。在发病机制方面，研究表明 Wegener肉芽肿（肉芽肿性多血管炎）患者的巩膜炎可能是一种由T细胞介导的迟发型超敏反应，抗血管内皮细胞抗体及免疫复合物沉积也在发病中起重要作用。

巩膜炎是潜在性威胁视力的眼部炎症，其症状与体征因病变部位不同而有所差异。前巩膜炎主要表现为眼球转动受限、压痛，患眼呈紫红色充血，结节性者可触及有明显压痛的结节；弥漫性者呈弥漫性充血水肿。反复发作的结节可发生于不同部位，最终形成环绕角膜周围的环形色素环。部分患者可并发周边部角膜基质炎或虹膜睫状体炎，出现相应视力下降、畏光流泪等症状。后巩膜炎症状相对隐匿，常见眼球运动受限、球结膜水肿、眼球突出及眼压升高，荧光素眼底血管造影可见周边视网膜血管渗漏、视乳头高荧光，黄斑囊样水肿则常在白内障术后被发现。前巩膜炎若由弥漫性或结节性向坏死性进展，常提示合并全身性类风湿血管炎。坏死性巩膜炎可导致巩膜穿孔，预后较差。

## 巩膜炎的诊断与鉴别诊断

**诊断要点：** 巩膜炎主要依据临床表现进行诊断，前巩膜炎表现为局限性或弥散性结节样隆起、充血、压痛，后巩膜炎则常表现为眼痛、视力下降、眼压升高。类风湿性巩膜炎患者青光眼发生率约为19%，眼球摘除组织学研究发现其发生率可增加至40%以上，提示需常规监测眼压变化。荧光眼底血管造影早期可见脉络膜背景光斑及针尖大小强荧光区，晚期荧光素渗漏，但此表现并非后巩膜炎特异性征象。MRI扫描有助于排除眼内肿瘤，可显示后极部巩膜和视网膜关系异常。

**鉴别诊断：** 需与脉络膜脱离、视网膜母细胞瘤及炎性假瘤等鉴别。脉络膜脱离随体位变化而变形，多位于眼前部；而巩膜炎局部呈增厚表现。视网膜母细胞瘤CT特征为眼内实体性肿物伴有点状或片状钙化斑，可作为重要鉴别依据。炎性假瘤CT可见肿物、眼外肌肿大、泪腺肿大等特征性表现，结合临床病史有助于鉴别诊断。

## 巩膜炎的药物治疗

巩膜炎的药物治疗需根据炎症类型及严重程度进行选择。局部治疗方面，前巩膜炎常用1%醋酸泼尼松龙混悬剂点眼以控制炎症，同时配合0.5%托吡卡胺滴眼液每日2~4次点眼，可起到睫状肌麻痹与扩瞳作用，减轻患者不适症状。

对于复发性或顽固性病例，需考虑全身免疫抑制治疗。急性期可短期口服泼尼松30~50mg/d，或采用Tenon囊下注射地塞米松2.5~5mg。慢性顽固性巩膜炎可选用免疫抑制剂，硫唑嘌呤1~2mg/(kg·d)、甲氨蝶呤每周7.5~15mg、苯丁酸氮芥0.1~0.2mg/(kg·d)或环孢素等均为常用方案。此外，非甾体类抗炎药可作为辅助用药缓解症状。

治疗过程中应密切监测药物不良反应，定期复查血常规、肝肾功能及血压等指标。需注意，部分弥漫性前巩膜炎可因房水外引流受阻而继发眼压升高，应及时识别并给予降眼压处理。

## 巩膜炎的手术方式

对于巩膜炎继发青光眼或眼表结构破坏的病例，手术方式的选择需根据病情类型及发展阶段进行个体化处理。

**局部药物注射**：对非坏死性、非感染性前部巩膜炎继发青光眼者，可采用曲安奈德球旁或Tenon囊下注射，剂量为2~8mg。研究表明，经2~3年追踪观察，一次注射后97%患者眼压得到控制，症状与体征均改善；2年随访无复发率为67.6%，4年追踪无复发率仍达50.2%，显示较好中远期疗效。

**抗青光眼手术**：对于药物治疗效果不佳的继发性青光眼，常采用小梁切除术联合抗代谢药物。临床常用丝裂霉素C（MMC）作为术中辅助用药，其对成纤维细胞的抑制作用比5-FU强100倍，可有效阻止滤过道瘢痕形成，保持滤过通道通畅。但需注意，术中应用MMC可产生较大角膜散光，为术后影响视力的主要因素之一。

**眼表重建手术**：对于巩膜炎导致眼表结构损伤者，羊膜移植术是重要的手术方式。通过移植新鲜或保存的羊膜，可重建眼表上皮、促进愈合，同时抑制炎症和新生血管形成。该手术包括覆盖式羊膜移植、粘贴式羊膜移植等类型，需根据眼表缺损范围及程度选择合适术式。

总之，巩膜炎的手术方式需根据病因、病情严重程度及患者对视功能的需求综合评估，以达到控制炎症、降低眼压及恢复眼表结构的治疗目标。

巩膜炎的预后与并发症主要取决于病因、炎症类型及治疗时机。根据临床统计，约60%-70%的巩膜炎患者伴有系统性疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病，其预后与原发病的控制程度密切相关。

并发症方面，巩膜炎常累及邻近组织，约30%-40%患者并发角膜炎，表现为周边角膜浸润或溃疡；25%-35%出现葡萄膜炎，导致虹膜粘连、瞳孔变形；约15%-20%继发青光眼，与房角粘连或小梁网损伤有关。坏死性巩膜炎（又称穿孔性巩膜软化症）预后较差，约10%-15%可导致眼球穿孔或萎缩，视力丧失率高达20%-30%。

感染性巩膜炎（如结核性、麻风性）预后相对较好，早期规范的抗感染治疗后多数患者可获临床治愈，但若延误治疗，可引发眼内炎甚至眼球摘除。总体而言，巩膜炎的预后与早期诊断、系统性治疗及原发病控制密切相关，积极治疗可达临床缓解，但需警惕复发风险及严重并发症的发生。

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*参考文献：《中华眼科学》第三版，人民卫生出版社*