白内障（cataract）是指晶状体混浊导致视力下降的一类眼病。当晶状体透明度降低或颜色发生改变时，光线难以正常聚焦于视网膜，从而引起视物模糊甚至失明。根据混浊部位的不同，白内障可分为皮质性、核性和后囊膜下三种主要类型，其中皮质性白内障最为常见，核性白内障多见于老年患者而后囊膜下白内障则常与糖尿病、紫外线接触等因素相关。晶状体能吸收300~400nm的紫外线，长期紫外线暴露被认为是白内障发生的重要环境因素之一。
我国眼病流行病学调查资料显示，视力残疾的患病率为1.01%，而白内障是首要致盲原因，在导致视力残疾的眼病构成比中占46.07%，显著高于角膜病（11.44%）、沙眼（10.12%）、屈光不正及弱视（9.73%）等其它眼病。在第二次与第一次全国残疾人调查间隔的18年间，盲人数增加40%，低视力人数增加380%，提示随着人口老龄化加剧，白内障相关的防盲治盲工作面临更为严峻的挑战。
白内障的病因复杂多样，是多种因素共同作用的结果。根据现有研究，年龄相关性黄斑变性（老年性白内障）是最常见的类型，其晶状体锌含量显著降低，超氧化物歧化酶（SOD）活性减弱，抗氧化能力下降，导致氧化应激产物堆积，这是老年性白内障发生的重要机制。先天性白内障则与遗传因素密切相关，现已发现HSF4等多个相关基因突变可影响热休克蛋白的表达，进而干扰晶状体发育。此外，葡萄膜炎急性发作可引起虹膜后粘连，晶状体囊膜受损后蛋白质释放至玻璃体腔，引发炎性反应及继发性青光眼，同时葡萄膜炎本身也是白内障的重要危险因素。青光眼术后患者若出现炎症、浅前房等并发症，白内障发生率明显升高，其机制可能与房水中脂质过氧化物含量增高及抗氧化活性降低有关。全身性疾病如糖尿病、慢性肾功能不全（血浆尿素含量增加可导致晶状体渗透压改变）、高胱氨酸尿症等均可增加白内障发病风险。药物因素方面，长期使用糖皮质激素、氯喹等可导致药物性白内障。板层白内障是先天性白内障中最常见的类型，约占40%~50%，多见于男性，常为双眼发病。眼外伤、眼部炎症及悬韧带变性、伸长或断裂可导致自发性晶状体脱位。综上所述，白内障的病因与发病机制涉及遗传、代谢、氧化应激、炎症反应、药物毒性及全身性疾病等多方面因素。
白内障的临床表现因晶状体混浊部位及程度不同而呈现多样化特征。皮质性白内障早期多表现为晶状体皮质灰白色楔形混浊或水隙形成，混浊呈羽毛状从中央向赤道部辐射，若仅累及部分纤维则呈花瓣状排列，早期患者视力常无明显下降；而核性白内障的晶状体核常呈淡黄、棕黄或琥珀色混浊，因混浊位于视轴区，病患者早期即可出现显著视力障碍，值得注意的是此类患者进入暗环境后因瞳孔散大可使视力临时改善，而周边部混浊为主者则在强光下因瞳孔缩小排除了混浊干扰，视力反而可能好转。外伤性白内障可表现为晶状体纤维接合线受累形成玫瑰花结状混浊，轻度挫伤后可在数周内自行消散，但多数患者会遗留永久性混浊。此外，年过45岁患者的外伤史尚可促进年龄相关性白内障的提前发生。糖尿病性白内障则常可见特征性的水隙样混浊。先天性白内障多表现为点状或板层混浊。临床诊断需结合裂隙灯检查明确混浊形态、部位及程度，并评估对视力的实际影响。
白内障的诊断主要依据患者的临床表现及眼部检查结果。患者常主诉进行性视力下降，尤其在强光下视物模糊加重，阅读时需增加照明亮度。裂隙灯显微镜检查可见晶状体混浊，形态可表现为后囊下混浊、皮质混浊、核混浊或完全性混浊。从本教科书片段中可见，部分患者（如约50%的RP患者）表现为晶状体后囊下后极部皮质的多孔状或面包屑样浑浊，伴黄色结晶状改变，最终可发展为整个晶状体浑浊。
辅助检查方面，视力检查及验光为基本项目，对于晶状体浊改变的患者，对比敏感度试验可以证实视力检查所不能体现的显著的视觉功能下降。需要指出的是，虽然对比敏感度检查的设备和方法已有实质性进展，但此项检查仍缺乏标准化，使其在临床应用价值受到一定影响。眼前段OCT及UBM检查可评估晶状体混浊程度及位置，为手术方案提供参考。
鉴别诊断需注意与以下疾病区分：老年性白内障应与年龄相关性黄斑变性（AMD）导致的视力下降鉴别，后者眼底存在RPE色素脱失与萎缩，FFA可见晚期斑片状强荧光；视网膜色素变性（RP）患者常伴有后囊下白内障，但其典型表现为进行性夜盲及周边视野缩小，眼底可见骨细胞样色素沉着；Stickler综合征患者的白内障多发生于20岁之后，需结合全身情况及其他眼部异常进行综合判断。此外，还需排除屈光不正、角膜病、青光眼性视神经损害等可引起视力下降的其他病因。
# 白内障的药物治疗与治疗原则
白内障是全球首位致盲性眼病，其中老年性白内障最为常见，糖尿病性白内障的发病率亦呈逐年上升趋势。对于白内障的治疗，目前临床主张以手术治疗为主，药物治疗仅适用于早期病变或作为手术前的过渡性措施。
在防治药物方面，用于老年性和糖尿病性白内障的常用药物包括昆布眼液和法可林滴眼剂。昆布眼液由中药昆布提取液配制而成，具有软坚散结、促进晶状体混浊吸收及维持晶状体透明度的作用，推荐剂量为0.7～1mg/15ml，每日滴眼5～6次，适用于老年性和糖尿病性白内障的辅助治疗。法可林（phacolysin）易透过晶状体囊膜进入晶状体，可抑制醛糖还原酶活性，阻止醌体对晶状体可溶性蛋白的氧化、变性和混浊化作用，每日滴眼3～4次。
需指出的是，现有药物治疗仅能减缓白内障进展，无法逆转已形成的晶状体混浊。对于视力下降至0.4以下、影响日常生活的成熟期白内障，应及时选择白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术治疗。糖尿病性白内障患者应在控制血糖的基础上，根据晶状体混浊程度决定手术时机，术前应充分评估眼底病变情况。总之，药物治疗应与密切随访相结合，当病变进展时应适时选择手术治疗。
## 白内障的手术指征、手术方式及术式选择
白内障手术的适应证主要包括：晶状体混浊导致视力下降至影响日常生活和工作，或晶状体混浊影响眼底检查及治疗其他眼病时。手术是恢复视力的唯一有效手段，据WHO统计，全球每年通过CSR（Cataract Surgical Rate，每百万人群年手术量）来评估不同地区的防盲水平。
手术方式的选择需根据患者眼部具体情况而定。对于合并青光眼且有白内障手术指征者，可考虑单纯行超声乳化晶状体摘除联合人工晶状体植入术，以同时解决两种眼病。关于手术顺序，若患者需要同时行抗青光眼手术（如小梁切除术），一般建议先行白内障手术，再行抗青光眼手术，以避免晶状体皮质碎片堵塞滤过通道导致术后滤过通道瘢痕化。
术后需关注并发症的预防。术后短暂高眼压较常见，尤其见于有明显前房炎症的术眼。一般加强抗炎治疗即可，若眼压明显升高，可给予减少房水生成的降眼压药物治疗。对于白内障术后晶状体后囊膜混浊影响视力者，可采用YAG激光后囊膜切开术治疗，通常将激光照射于角膜缘后1.5mm处击穿混浊的后囊膜，该方法是目前治疗后囊膜混浊最有效的手段。
# 白内障的预后、并发症及注意事项
白内障的预后总体较为乐观，现代超声乳化联合人工晶状体植入术的成功率已显著提升，多数患者术后可获得满意的视力改善。然而，预后的优劣与多种因素密切相关。儿童白内障的预后尤需重视，研究显示全球约有20万儿童因白内障致盲，而儿童正处于视觉发育关键期，若未及时诊治，将对视功能建立造成不可逆损害，因此强调早期诊断与干预的重要性。对于老年患者，白内障的视力损害占50.1%视力受损人群的37%，而通过有效手术治疗，高达79%的患者可恢复视力，30%~40%的跌倒率可明显下降，这对改善老年患者生活质量具有重要意义。
白内障术后并发症的发生与术中操作及术后管理密切相关。瞳孔变形和移位是所有类型白内障手术都将面临的临床问题，主要原因包括术中后囊膜破裂并玻璃体脱出时处理不当，以及术后持续炎症反应致部分虹膜囊膜粘连。术中清除皮质过程中，注吸针头若过多在虹膜后面操作，极易造成虹膜后粘连，与机械性创伤直接相关。此外，核性白内障患者由于长期晶状体核硬化及屈光介质折射率增加，可进展为屈光指数性近视，最终近视屈光度多超过6.00D，此类患者眼轴明显延长，存在后葡萄肿及明显眼底变性改变，包括漆裂纹、黄斑区视网膜劈裂等，甚至可发生视网膜脱离、青光眼等并发症，应予以高度重视。
术后注意事项方面，应强调规范使用糖皮质激素以有效预防炎症反应并发症。同时，对于儿童患者更需密切随访，关注弱视防治；对于合并高度近视或眼底病变者，应定期复查眼底，监测视网膜脱离及青光眼等继发症的发生。老年患者术后应重视视功能康复训练，以最大限度降低跌倒风险。