## 结膜炎
结膜炎(conjunctivitis)是指结膜组织对各种致病原、物理刺激或变应原所产生的炎症反应，是眼科最常见的疾病之一。根据病因及发病机制的不同，主要可分为感染性结膜炎、过敏性结膜炎及物理化学性结膜炎三大类。其中感染性结膜炎包括细菌性、病毒性及衣原体性结膜炎；过敏性结膜炎则由I型及IV型变态反应介导，春季卡他性结膜炎即属此类，多累及青少年，常于春季发病，患者自觉症状奇痒。
在流行病学方面，不同类型结膜炎的发病特点各异。急性卡他性结膜炎全年可发，春秋季节发病率相对较高，通过直接接触患者眼分泌物或间接接触被污染的物品（如游泳池水）传播。沙眼曾是我国乃至全球范围内流行的重要致盲性眼病，患病率与个人卫生条件及居住环境密切相关。衣原体性结膜炎除可通过性接触传播引起成人生殖道感染外，还能在分娩时通过产道感染新生儿，致新生儿包涵体性结膜炎。此外，过敏性结膜炎的发病率在过敏体质人群中明显升高，具有季节性发作或反复发作的特点。总体而言，结膜炎虽极少直接导致永久性视力损害，但部分类型如沙眼晚期可因睑内翻、倒睫等并发症严重影响视功能，因此早期诊断和规范治疗仍具有重要的临床意义。
结膜炎的病因及发病机制较为复杂，涉及微生物感染、局部防御屏障破坏及机体免疫反应异常等多个层面。在致病微生物方面，细菌是最常见的病原体，其中埃及嗜血杆菌（又称科卫杆菌）为结膜炎的常见致病菌，该菌为1.5μm×0.3μm的细小杆菌，具有多糖荚膜，可抑制吞噬作用；铜绿假单胞菌是配戴软性角膜接触镜者细菌性角膜溃疡的主要致病菌，约占2/3，其易污染镜用系列物品并形成黏蛋白包被；此外，表皮葡萄球菌作为结膜囊内的正常菌群，当机体抵抗力下降或黏膜屏障受损时亦可转变为条件致病菌。病毒性结膜炎则以单纯疱疹病毒（HSV）感染最为典型，该病毒以亚病毒状态潜伏于三叉神经节，当细胞免疫与病毒活力间平衡破坏时，潜伏病毒可被激活并沿神经轴突至角膜导致病变复发。真菌性结膜炎常见于新型隐球菌等条件致病菌感染，多发生于机体免疫功能低下者。正常结膜囊内约90%的人群可分离出细菌，其中35%可分离出一种以上细菌，这些正常菌群在宿主抵抗力下降时易继发感染。局部防御屏障的完整性对维持结膜健康至关重要，角膜异物伤、眼外伤、内眼手术时使用污染药物或手术野、器械消毒不当等因素，均可导致眼黏膜上皮屏障受损，为致病微生物的入侵提供途径。此外，机体免疫状态与疾病的发生及转归密切相关，在高原缺氧环境下，久居高原汉族人群对缺氧通气反应下降，可能与呼吸中枢及外周化学感受器敏感性降低有关，高原微循环改变发生率较高，球结膜微循环改变发生率在高原居住时间大于30年、海拔高度高于4670m者可达100%，这些因素均可能影响结膜炎的发病及病程进展。危险因素主要包括配戴角膜接触镜、眼外伤、手术操作、免疫功能低下及环境因素等。
# 结膜炎的症状、体征与临床特点
结膜炎是眼科最常见的眼表疾病之一，根据病因不同，其临床表现可有所差异。多数患者发病后首先出现明显的自觉症状，异物感是最突出的主诉，常描述为眼内似有砂粒或灰尘异物摩擦的不适感，多数患者还伴有干涩感、痒感，甚至刺痛，尤其在病变累及角膜上皮时，刺痛症状更为明显。由于结膜与泪液及眼睑的密切关系，患者常感到视疲劳，阅读或使用电子设备后症状加重。部分患者可伴有流泪增加或分泌物增多。
眼部体征方面，急性结膜炎检查时可见睑结膜及穹隆部结膜弥漫性充血，颜色呈鲜红色，表面光滑或略粗糙，严重者可观察到结膜水肿。翻转眼睑后，可见结膜血管行径扩张迂曲，压迫结膜血管时充血可褪色，以此可与结膜下出血相鉴别。结膜囊内常可观察到不同性状的分泌物，根据病因不同，分泌物可呈浆液性、黏液性或脓性，莫拉菌感染时，由于该菌可产生蛋白水解酶，有时可造成外眦皮肤及睑缘的病变，出现皮肤溃疡。患者如伴有明显的畏光、流泪，常提示角膜受累，应进一步行荧光素染色检查以排除角膜上皮损伤。病情迁延不愈者可转变为慢性结膜炎，表现为睑结膜增生、滤泡形成等慢性炎症体征。
# 结膜炎的诊断要点、辅助检查与鉴别诊断
## 诊断要点
结膜炎的诊断主要依据详细的病史采集和眼表检查结果。病史询问应包括发病时间、起病方式、单眼或双眼受累、分泌物性质（黏液性、脓性或水样）、有无疼痛或异物感，以及有无全身性疾病史或接触传染史。局部检查可见结膜充血、水肿，伴有分泌物增多。不同类型结膜炎具有各自的临床特点：急性细菌性结膜炎发病急骤，常在1-2日内出现轻度眼睑水肿和黏液脓性分泌物；包涵体性结膜炎潜伏期为3-4日，初期单侧发病，7-10日后可累及另眼或双眼同时感染，以下睑结膜及下穹隆部滤泡形成为特征；病毒性结膜炎常伴有耳前淋巴结肿大。猫抓病性结膜炎患者多有猫抓、咬或舔伤病史，皮损区可见丘疹、水疱或脓疱，致单侧滤泡性结膜炎或肉芽肿性结膜炎。
## 辅助检查
病原学检查对明确病因至关重要。可行结膜刮片检查，在正常结膜中圆柱形上皮细胞约占完整上皮细胞的40%，上皮细胞排列整齐；而颗粒性结膜炎（如沙眼）刮片中可见浆细胞。结膜分泌物可进行细菌培养及药物敏感试验，巴尔通体、产气荚膜梭菌（粗大Gram阳性杆菌，大小约4-8μm×1μm）等可从病变组织中分离出来。对于疑为衣原体感染者，可行组织培养或PCR检测。裂隙灯检查可评估角膜受累情况，判断病变深度。
## 鉴别诊断
结膜炎需与多种眼病相鉴别。首要区分的是细菌性、病毒性及过敏性结膜炎，三者分泌物性质不同。需与虹膜睫状体炎相鉴别，后者常伴有瞳孔缩小、角膜后沉着物及眼压改变。还要注意与角膜炎、眼部肿瘤及全身性疾病（如尿毒症）引起的眼部表现相区分。此外，还需与滤泡性结膜炎相鉴别，正常滤泡与病理性滤泡的形态、分布及预后不同。对于表现为知觉障碍者，需与皮质盲、顶枕裂角回病变引起的视觉辨认障碍相鉴别，后者患者虽不能用视觉辨认物体，但仍能用触觉等辨认，常伴有阅读困难或不能书写等高度选择性的异常。
结膜炎药物治疗需遵循病因针对性治疗原则。细菌性结膜炎常见病原菌为肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌，根据教科书中多黏菌素、哌拉西林及第三代头孢菌素类敏感的记载，临床可选用敏感抗生素滴眼液，剂量需根据病原菌培养及药敏结果调整。病毒性结膜炎如急性流行性出血性角膜结膜炎，目前无特异性抗病毒药物，临床研究显示50μg/ml的干扰素滴眼液能有效抑制病毒复制，可尝试使用并配合对症处理。过敏性结膜炎治疗以抗组胺药为主，常用0.5%依美斯汀或左卡巴斯汀滴眼液局部滴眼，严重者可联合免疫抑制剂如环孢素A滴眼液，或口服氯雷他定、苯海拉明等抗组胺药。对于顽固性病例，可短期使用肾上腺皮质激素如曲安奈德局部注射，参考教科书中泼尼松30-60mg/d的系统用法，但局部用药需注意监测眼压变化。治疗期间应嘱患者注意眼部卫生，避免交叉感染，急性期以局部用药为主，必要时辅以全身治疗。
# 结膜炎的手术指征、手术方式及术式选择
结膜炎是眼科最常见的眼部病变之一，发病率高达58%~74%，多数呈自限性过程，通常持续7~10天。对于单纯性结膜炎，临床上以药物治疗为主，一般无需手术干预。然而，当结膜炎合并相关并发症或继发其他眼部病变时，需考虑手术治疗。
就手术指征而言，当结膜炎伴有睑内翻、倒睫或泪道阻塞等并发症，且保守治疗无效时，应考虑手术矫正。此外，若结膜炎继发角膜病变形成瘢痕，影响视力功能时，可选择相应手术方式。对于病毒性结膜炎如腺病毒感染，教科书虽提及二氧化碳激光、手术切除等方法，但主要用于治疗合并的尖锐湿疣等疣状病变，而非结膜炎本身。片段中提到的局部注射干扰素对病毒性结膜炎有一定疗效，可作为辅助治疗手段。
关于手术方式的选择，需根据具体病因而定。泪道阻塞所致者可采用泪道探通或鼻腔吻合术；睑内翻倒睫者可行睑板切开矫正术；继发性青光眼应严格按照药物治疗优先原则，无效时再行抗青光眼手术。术式选择应遵循先简单后复杂、先可逆后不可逆的原则，术前需充分评估患者全身情况，术后配合有效的抗炎及免疫抑制剂治疗，以减少复发风险。
结膜炎的预后总体良好，但需根据具体类型区别对待。细菌性结膜炎如及时规范治疗，多在1-2周内痊愈，视力一般不受影响；然而金黄色葡萄球菌感染所致者需警惕角膜并发症，其产生的外毒素可能侵袭角膜，导致角膜溃疡甚至穿孔。过敏性结膜炎呈慢性反复发作过程，世界范围内发病率为10%-20%，我国约为5%-10%，虽不直接导致视力永久性损害，但严重影响患者生活质量，部分患者可伴发过敏性鼻炎，需全身系统治疗。
病毒性结膜炎（如流行性角结膜炎EKC）的上皮下浸润通常在1-4周后自行消失，较少造成视力损害，偶发神经系统并发症但临床极少见。新生儿眼炎具有高度传染性，一旦发现必须严格隔离，避免医源性交叉感染，切断接触传播途径。沙眼患者虽经治疗可缓解症状，但流行地区再感染常见，需定期复查并重复治疗，晚期可致倒睫或睑内翻，严重者因角膜损伤而致盲，据统计全球现有600-900万人因沙眼致盲。
临床处理中需注意： 患者洗脸用具、衣物应煮沸消毒；医务人员检查治疗后需用1:1000氯化汞或70%-75%酒精消毒双手；急性期勿乱用所谓“预防性眼药液”，以避免交叉感染；局部治疗可选用15%磺胺醋酸钠、0.5%四环素、0.5%红霉素或0.3%妥布霉素等眼药水及眼膏。对于免疫功能低下者，应警惕真菌性继发感染的可能。