# 角膜炎
角膜炎（Keratitis）是指角膜组织发生的各种炎症性疾病的统称，其本质是角膜上皮、基质或内皮层对损伤因子产生的炎症反应。根据病因学可将角膜炎分为感染性与非感染性两大类：感染性角膜炎包括细菌性（如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌）、病毒性（以单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒为常见）、真菌性（如念珠菌、曲霉）及阿米巴性角膜炎；非感染性则包括免疫性角膜炎（如春季结膜炎相关角膜病变）、神经营养性角膜病变、辐射相关性角膜病变及角膜溃疡伴发炎症等。流行病学资料显示，感染性角膜炎为临床最常见类型，其中细菌性角膜炎约占全部角膜感染病例的50%以上，病毒性角膜炎复发率较高，真菌性角膜炎多见于农业外伤及长期使用糖皮质激素的人群。翼状胬肉患者因角膜缘干细胞微环境失调，易并发周边性角膜炎。角膜炎的发生与眼表防御功能破坏密切相关，在免疫缺陷人群中，角膜炎常作为全身性疾病的重要信号，如获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者易合并单疱病毒性角膜炎反复发作。正确识别角膜炎的类型及病因，对合理选择抗微生物药物或免疫调节治疗至关重要。
角膜炎的病因复杂多样，主要包括感染性、免疫性及继发性等因素。感染性角膜炎以单纯疱疹病毒性角膜炎最为常见，其特点为易复发，这主要与HSV以亚病毒状态潜伏感染于三叉神经节有关，当细胞免疫与病毒活力间平衡破坏时，潜伏病毒可被激活并沿神经轴突至角膜引起病变复发。水痘-带状疱疹病毒亦可侵犯三叉神经节， Hayashi（1975年）用荧光抗体法证实其可在角膜上皮细胞中复制。细菌性角膜炎中，金黄色葡萄球菌感染所致边缘性角膜炎较为多见，从免疫病理角度而言，此为细菌膜抗原引起的体液免疫反应，在角膜缘血管止端以内1~2mm处的角膜发生炎性浸润。真菌性角膜炎常见致病菌包括毛霉等，其发生与特定危险因素密切相关，糖尿病及长期使用免疫抑制剂者、白血病、淋巴瘤患者易受感染。酒渣鼻性角膜炎的发生与睑板腺炎密切相关的，睑板腺炎症发生率极高，长期慢性炎症可导致角膜病变。此外，长期使用肾上腺皮质激素治疗后继发真菌感染临床亦有报道。酒渣鼻患者、接触镜佩戴者及眼外伤等均为角膜炎的常见危险因素。
# 角膜炎的临床特点
角膜炎是眼科临床常见且重要的致盲性眼病，其临床表现因致病原因不同而有所差异，但总体具有相似的特征性症状和体征。
在症状方面，患者常主诉眼红、眼痛、畏光、流泪及视力下降，尤其在光线刺激下症状加重。病程早期可出现轻度异物感，随炎症进展，疼痛可呈持续性甚至放散至眉弓或颞侧。部分患者反映视物模糊，或出现视物变形、眼前黑影飘动等视觉异常。
体征方面，角膜炎最典型的体征为角膜混浊。根据炎症类型和阶段不同，混浊可呈点状、线状、树枝状或地图状。裂隙灯检查可见角膜上皮缺损、基质层水肿浸润，炎症活跃期可见角膜缘睫状充血，周围角膜缘血管充血扩张。结核性角膜炎常表现为角膜中央或旁中央的结节状混浊，周围呈丝球状盘绕，病程缓慢，时愈时发，新旧病灶交替出现，愈后遗留浓淡不一的瘢痕或钙化混浊，严重者视力可显著受损。带状疱疹性角膜炎则具有特征性的假树枝状浸润，多伴有同侧颜面部皮疹病史、皮肤瘢痕或色素沉着。前房检查可见房水混浊、角膜后沉着物，严重时可出现前房渗出、虹膜粘连。
临床特点上，角膜炎多单眼发病，病程进展与机体免疫状态密切相关。炎症初期刺激症状相对较轻，易被忽视；随病程进展，基质层浸润融合形成深层浸润，严重时呈瓷白色外观，类似巩膜组织，形成所谓的“硬化性角膜炎”。每次发作均可导致新生血管长入角膜，最终形成广泛角膜瘢痕，严重影响视功能。治疗上需根据病因选择方案，感染性角膜炎以抗菌药物为主，免疫因素参与时可酌情使用糖皮质激素，但需严格掌握适应证，避免在角膜溃疡未愈合时使用，以免加重感染。
# 角膜炎诊断要点、辅助检查与鉴别诊断
角膜炎的诊断需紧密结合病史、临床表现与辅助检查结果。详细询问患者有无植物性外伤史、角膜接触镜配戴史或长期局部、全身应用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂史，对于判断病因具有重要参考价值。不同类型角膜炎具有各自的临床特征：单纯疱疹病毒性角膜炎复发时，角膜基质炎占复发病例的20%至48%，裂隙灯下可见角膜基质深层水肿为主，角膜增厚可达正常厚度的1/4乃至一倍以上，伴有后弹力层皱褶及内皮粗糙增厚现象；钱币样盘状病灶或Wessely免疫环（由嗜中性粒细胞环绕盘状水肿边缘形成）为其特征性体征；深层新生血管呈毛刷状或帚状进入基质，血管高度充盈时角膜呈暗红色。
细菌性角膜炎中，肺炎链球菌性角膜炎表现为典型局限性椭圆形溃疡伴前房积脓，约半数患者前房积脓培养呈阴性，此种黏稠积脓不易随头位移动。真菌性角膜炎患病率为0.007%，我国以镰刀菌属为主（占70%至80%），曲霉菌属次之（占10%），多有明确植物性眼外伤史。
辅助检查方面，裂隙灯显微镜检查为基本手段，可直接观察角膜上皮下水泡或基质水肿程度。角膜RT-OCT检查能精确定量评估角膜基质水肿程度及上皮下水泡情况。对于感染性角膜炎，细菌培养应分别接种于血琼脂培养基、巧克力培养基和麦康凯培养基进行分离培养；真菌检查可行直接镜检，诺卡菌属可做抗酸染色。
鉴别诊断需区分不同致病微生物所致角膜炎。细菌性角膜炎前房积脓相对稀薄且可随头位移动，而真菌性角膜炎前房积脓更为黏稠。免疫性角膜病变如Moorfields角膜炎多好发于角膜周边，伴有风湿性疾病表现。角膜基质炎需与角膜营养不良、代谢性疾病所致角膜混浊相鉴别，后者常无明确感染病史，病变呈进行性加重但无明显炎症反应。此外，蚕食性角膜溃疡、暴露性角膜炎及神经营养性角膜病变均需通过详细病史询问和体格检查予以排除。
# 角膜炎的药物治疗与治疗原则
角膜炎的治疗应当遵循病因诊断先行、针对性用药、综合治疗的原则。首先需明确病原学分类，针对不同病因采取相应的药物治疗方案。
对于单纯疱疹病毒性角膜炎，抗病毒药物治疗为核心。浅层感染推荐使用碘苷或阿糖腺苷滴眼制剂，以1%碘苷溶液为例，建议每隔2小时滴眼一次，连续用药一周；或使用1%眼膏每日5次，持续三周。该方案较碘苷传统疗法具有疗程短、治愈率高的优势。对于深层实质层型感染，在有效抗病毒药物控制病毒复制的基础上，可谨慎加用糖皮质激素滴眼治疗。使用原则为：以最低浓度、最少滴眼次数恰能控制炎症反应为度，病情好转后逐渐减量，但减速不宜过快，以防止反跳。若为更昔洛韦治疗，因其对RNA病毒和DNA病毒均有抑制作用，且对衣原体与原虫也有作用，适用于顽固性病例，但需注意全身用药最常见的副作用为中性粒细胞减少，与剂量相关，呈可逆性。
对于真菌性角膜炎，根据《中华眼科学》记载，卡泊芬净滴眼使用1%溶液，静脉输注50mg/次，每日一次；米卡芬净滴眼使用0.1%溶液，静脉输注50mg/次，每日一次。真菌感染疗程较长，需在专业监测下完成全程治疗。
对于结核性角膜基质炎，治疗原则为：首先进行全身抗结核系统治疗，眼部治疗基本方案同梅毒性角膜基质炎，可配合使用散瞳剂防止葡萄膜炎并发症。
对于棘阿米巴角膜炎，我国分离菌株以T4基因型为主，与接触镜配戴密切相关。治疗期间应同时对镜用物品（包括镜盒、清洁液、护理液连同镜片）一并进行阿米巴培养，以评估治疗效果。药物治疗以消毒防腐剂为主，可联合抗阿米巴药物。
对于角膜炎症消退后遗留的瘢痕，若视力严重受损者，可考虑行穿透性角膜移植术。总体治疗原则强调早期诊断、规范用药、综合施策，密切随访以预防复发。
# 角膜炎的手术指征、手术方式及术式选择
角膜炎的手术治疗主要适用于保守治疗无效或角膜病变已发生严重结构破坏的病例。手术指征包括：角膜溃疡穿孔后无前房或仅有部分浅前房；角膜化脓性病变大面积穿孔需行全角膜移植或眼前段重建；角膜溃疡穿孔后继发眼压增高形成继发性青光眼者。术前需对未穿孔患者注意眼压情况，并行睑成形术矫正睑闭合不全，以恢复眼表正常解剖环境。
手术方式的选择应依据角膜病变性质及患者具体情况而定。感染性角膜炎行治疗性角膜移植时，推荐采用间断缝合方式，缝合深度约为角膜厚度的2/3。由于移植床水肿明显，术后缝线易松脱，此时应增加缝线数量，且移植床侧跨度应比光学性角膜移植手术略大，采用跨度较长的间断缝线并保持中等张力，以避免缝线对坏死角膜组织产生切割。对于角膜缘功能丧失者，需行角膜缘移植，但需注意此类手术可能增加排斥反应风险。若术后出现轻度房水渗漏，前房虽浅但存在时，可先加压绷带双眼包扎或佩戴角膜接触镜，密切观察前房形成情况；若前房不能恢复或渗漏明显，则应立即在局部麻醉下重新缝合渗漏切口。
术式选择原则方面，剖切移植床时应尽量彻底切除新生血管组织；对于陈旧性角膜病例，若角膜基质深层新生血管无法剖切清除，宁可行部分穿透性角膜移植术。术后应定期检查植片，直至上皮愈合完全。轻度患者可辅助应用上皮生长因子或纤维连接蛋白促进上皮化。值得注意的是，单疱病毒性角膜炎为准分子激光手术的禁忌证，因手术可能激活潜伏病毒导致疾病复发。
# 角膜炎的预后、并发症与注意事项
根据《中华眼科学》相关章节所述，不同类型角膜炎的预后及并发症存在差异，临床处理需加以区分。
**预后方面**：树枝状角膜炎（如文中提及）经合理抗病毒治疗后大多可获痊愈，但若延误治疗或患者免疫功能低下，可能迁延为地图状角膜炎，预后相对较差。酒渣鼻性角膜炎常为双眼发病，易反复发作，间隔时间不等，慢性病程可影响视力预后。先天性梅毒性角膜炎炎症常较顽固，而后天性梅毒性角膜炎炎症相对较轻，多呈良性趋势。
**并发症方面**：眼带状疱疹（ophthalmic zoster）若累及角膜，可导致角膜上皮缺损、溃疡，甚至继发细菌感染，严重者可出现角膜穿孔。酒渣鼻性角膜炎可继发角膜血管新生、瘢痕形成，严重者可致盲。先天性梅毒性角膜炎后期常并发视神经炎、视神经萎缩。角膜并发症中，金黄色葡萄球菌所致者并非少见，其外毒素常可引发角膜浸润、溃疡。
**注意事项**：临床治疗中，应注重抗病毒药物的早期足量应用，如文中提及0.5%四环素、0.3%妥布霉素等局部药物可用于预防继发感染。对于眼带状疱疹患者，需密切观察有无角膜受累征象。酒渣鼻性角膜炎患者应同时治疗原发病灶，长期随访以防复发。所有角膜炎患者均应避免接触感染源，医务人员检查治疗后应严格消毒，防止交叉感染。出现角膜并发症时，需及时调整治疗方案，必要时考虑手术干预。