**过敏性结膜炎**
**定义**：过敏性结膜炎（allergic conjunctivitis）是指结膜组织对外界变应原产生的超敏反应性疾病，病变可累及角膜，根据病程可分为急性和慢性两型。
**分类**：根据临床特征和发病机制，主要分为五型：①季节性过敏性结膜炎（SAC），与季节性花粉等 airborne allergens 相关；②常年性过敏性结膜炎（PAC），常年反复发作；③春季角结膜炎（VKC），多见于青少年男性；④特应性角结膜炎（AKC），常伴特应性皮炎或哮喘；⑤巨大乳头性结膜炎（GPC），与隐形眼镜或缝线刺激相关。
**流行病学**：过敏性结膜炎是眼科常见病，国内外调查显示其发病率约占全部结膜疾病的10%-20%，在过敏性疾病人群中可高达30%-50%。季节性过敏性结膜炎以春季好发，花粉飘散期（3-5月）为高峰；常年性过敏性结膜炎则无明显季节性。青少年（5-20岁）为VKC高发人群，男性多于女性；AKC多见于20-50岁成年人。城市发病率高于农村，可能与空气污染、室内过敏原暴露增加相关。家族过敏史阳性者患病风险显著增高。
过敏性结膜炎（anaphylactic conjunctivitis）是最常见的过敏性眼病，世界范围内具有较高发病率，西方国家发病率超过10%，我国为5%～10%。其发病机制主要涉及IgE介导的Ⅰ型变态反应。当过敏原与结膜肥大细胞表面IgE抗体结合后，引发细胞脱颗粒反应，释放组胺、白三烯等炎性介质，导致结膜血管通透性增加、嗜酸性粒细胞浸润。结膜活检常可发现变性上皮细胞及嗜酸性粒细胞增加。对于春季角结膜炎及特应性角结膜炎，通常还有T淋巴细胞介导的Ⅳ型变态反应参与。最新研究表明，Th17细胞及其产生的IL-17亦参与过敏性结膜炎的发病过程，形成复杂的免疫网络。多种免疫机制相互影响，构成不同亚型过敏性结膜炎彼此区别而又互相联系的临床表现基础。
过敏性结膜炎的临床表现多样，主要症状包括眼部剧烈瘙痒、流泪、异物感及灼热感，多数患者主诉奇痒难忍，常有用手揉眼的冲动。体征方面，结膜充血是最常见的表现，多为弥漫性充血，以睑结膜为主。分泌物呈黏稠丝状，镜检可见嗜酸性粒细胞增加。严重者可出现结膜水肿、滤泡形成及乳头增生。长期反复发作可导致结膜纤维化及睑球粘连，影响正常眼表结构，造成视力损害。特应性角结膜炎作为过敏性结膜炎的严重类型，约占全部变态反应性结膜炎的5%，临床表现与季节性过敏性结膜炎相似，但病程更为慢性，并可累及角膜，形成角结膜炎。目前研究认为，本病不仅涉及I型变态反应，T淋巴细胞介导的IV型变态反应及Th17细胞亦参与发病过程。
# 过敏性结膜炎的诊断与鉴别诊断
## 诊断
过敏性结膜炎的诊断主要依据临床表现、病史及实验室检查。多数患者有眼痒、流泪、异物感等典型症状，部分可见结膜充血、乳头增生或滤泡形成。由于许多过敏性结膜炎缺乏特征性的症状与体征，诊断时需综合评估。泪液中IgE的存在在一定程度上支持过敏性结膜炎的诊断，但IgE缺乏也不能排除诊断。皮肤试验及结膜变应原激发试验可用于变应原的寻找及诊断。结膜刮片发现嗜酸性粒细胞增加是重要的辅助诊断指标。结膜活检仅在其他方法不能确诊的情况才采用，主要用于疑似特应性角结膜炎患者的诊断。
## 鉴别诊断
需与病毒性结膜炎、细菌性结膜炎、干眼症、角结膜疾病等鉴别。病毒性结膜炎常伴耳前淋巴结肿大，细菌性结膜炎有脓性分泌物，干眼症以眼干涩为主。春季角结膜炎与特应性角结膜炎需注意，后者常合并皮肤特应性皮炎，且Th17细胞介导的免疫反应参与较多。
## 过敏性结膜炎的药物治疗
过敏性结膜炎的药物治疗主要包括以下几类：
**抗组胺药**：为一线用药，常用0.05%依美斯汀滴眼液或0.05%氮卓斯汀滴眼液。随机双盲、安慰剂对照临床研究显示，氮卓斯汀滴眼液治疗过敏性结膜炎有明显疗效，可显著减轻瘙痒、充血、球结膜水肿和流泪症状。依美斯汀滴眼液临床治疗6周可使过敏症状和体征得到良好控制，一次应用作用时间可持续4小时。
**肥大细胞稳定剂**：总体治疗效果虽不及抗组胺药，但对接触变应原之前使用可长效预防及减轻发作时症状，适用于季节性过敏性结膜炎的预防性治疗。
**免疫抑制剂**：对于严重的需要使用糖皮质激素的变态反应性结膜炎病例，环孢素A滴眼液具有协同治疗作用，但停药后2~4个月炎症往往复发。FK506临床应用较少，主要通过抑制IL-2基因转录及IgE合成发挥作用。
**口服抗组胺药**：如有眼外症状，可口服氯雷他定、苯海拉明、马来酸氯苯那敏等。糖皮质激素适用于重度发作患者，但需注意其副作用。
## 过敏性结膜炎的手术方式
对于严重过敏性结膜炎，如春季角结膜炎及特应性角结膜炎，当病变导致结膜纤维化、睑球粘连及眼表结构破坏时，需考虑手术治疗。
**手术适应症**：当结膜瘢痕形成导致睑球粘连、穹隆部变浅或消失，泪膜分布异常，视力受损≥0.3，或眼表上皮持续缺损时，应选择手术干预。
**手术方式**：
1. **黏膜移植术**：取自体口唇黏膜或鼻中隔黏膜移植至受损结膜区，重建眼表上皮。术后成功率约75%-85%，术后1年复发率约15%-25%。
2. **穹隆部再造术**：分离睑球粘连，恢复穹隆深度，必要时联合羊膜移植。术后需配合局部抗炎药物控制症状。
3. **联合手术**：严重者需行黏膜移植联合穹隆部再造，术后辅以0.05%他克莫司滴眼液维持抑制免疫反应。
术后应密切随访，警惕复发，必要时联合糖皮质激素冲击治疗。
## 过敏性结膜炎的预后与并发症
过敏性结膜炎的总体预后良好，绝大多数患者经及时规范治疗后症状可获显著缓解，视力一般不受影响。据流行病学调查数据显示，该病在西方国家发病率超过10%，我国约为5%至10%，多数患者呈急性或亚急性发作，病程自数日至数周不等。然而，若反复接触过敏原或治疗不当，可转为慢性复发病程，少数患者迁延不愈，严重影响生活质量。
本病的常见并发症包括：角膜上皮点状浸润或糜烂，长期者可发展为浅层角膜溃疡；因眼睑瘙痒反复揉擦导致假性近视；部分患者继发细菌感染，出现化脓性角膜炎。此外，伴发维生素A缺乏的营养不良患儿，可出现角结膜干燥，甚至角膜软化等严重并发症。值得注意的是，过敏性结膜炎常与过敏性鼻炎、过敏性皮炎等全身过敏性疾病合并存在，需进行综合管理。