斜视

# 斜视的定义、分类与流行病学

斜视是指双眼注视同一目标时，一眼或双眼视线偏离目标的一种眼位异常状态。根据病因、发病时间及临床表现，可分为多种类型。其中，先天性内斜视是最常见的斜视类型之一，多在生后早期即出现明显内斜，常伴有显性眼震，眼震强度与斜视角大小成反比。研究表明，先天性内斜视常伴有代偿头位，患者面部常转向受累眼一侧，以维持双眼单视功能。

流行病学调查显示，在因疑似内斜视就诊的幼儿中，假性内斜视占比高达47%，其鉴别诊断对临床工作具有重要意义。假性内斜视的常见原因包括鼻梁宽、内眦赘皮及瞳孔间距窄，应注意与真性内斜视尤其是小度数内斜视相鉴别，临床上常采用角膜映光法及遮盖试验进行鉴别。在先天性内斜视中，下斜肌功能过强是常见合并问题，其发病率可高达68%，表现为内转眼时该眼过度上转。

在知觉性斜视方面，研究显示其斜视角多在-20°至-30°范围内，以-25°左右为多，且斜视度通常较为稳定，多数大于40△，小于20△者少见。Costenbader报告其50例中96%的病例斜视度在40△以上，von Noorden等报告平均斜视度为50△至60△。这些数据表明，知觉性斜视患者往往存在较大度数的眼位偏斜，需根据具体情况制定相应的治疗方案。

斜视的病因和发病机制复杂多样，涉及神经肌肉发育异常、调节集合失衡及生物钟调节障碍等多个方面。根据教科书中关于周期性斜视的描述，正位视与内斜视可交替出现，周期常为两天，亦有72小时或96小时为一周期者，此种交替现象可持续数月至数年，最终可发展为恒定性内斜视，其发病机制是否与生物钟相关尚有待进一步研究。在斜视的自然病程中，由隐斜逐渐演变为显斜是常见的发展规律，如外隐斜可随年龄增长逐渐发展为间歇性外斜视，最终成为恒定性外斜视。

发病机制方面，眼球运动神经的颅内段或眶内段发育异常是斜视的重要病因之一，结构MRI检查可直观显示这些神经发育的异常改变。斜肌功能异常也是导致非共同性斜视的常见原因，下斜肌功能亢进可引起V现象，表现为向上注视时外斜角度明显增大；而上斜肌功能亢进则导致A现象，在向下注视时外斜角度增加。此外，类似外展过强型斜视需与真正的外展过强型相鉴别，前者看远斜视角大于看近但实际并非外展过强，后者则为真正的外展肌功能亢进。

危险因素方面，幼年期和成年期均可发生斜视，但发病模式有所不同。急性共同性外斜视多发生于幼年期后或成年期，发病急骤，临床上有时被误认为麻痹性斜视，但无麻痹性斜视的体征。对于屈光参差性斜视患者，应警惕其可能合并弱视的风险。

# 斜视的症状、体征及临床特点

斜视是眼科常见疾病，根据发病机制和临床表现可分为多种类型。非调节性内斜视是其中重要亚型，先天性者发病多在6个月以前，常合并眼球震颤阻滞综合征；后天性非调节性内斜视发病多在6个月以后，病程进展相对缓慢，起病初期多呈间歇性，部分患者发病前已建立双眼视功能，如能早期诊断并及时治疗，预后通常优于先天性类型。

麻痹性斜视具有特征性临床表现。根据Hering法则和Sherrington法则，麻痹肌作用方向的改变会导致患眼向麻痹肌作用相反的方向出现偏斜。先天性麻痹性斜视患者由于发病时双眼视觉尚未发育成熟，极少出现复视和视混淆主诉；后天性麻痹性斜视患者双眼视觉已发育完善，发病后短期内即可因复视或视混淆而感不适。旋转性复视及复杂背景下注视时的症状往往更为明显，严重者可出现恶心、呕吐等植物神经反应。由于突发眼位偏斜破坏了视觉定位功能，患者步态不稳，常向某一方向偏斜。部分患者可通过代偿头位缓解症状，但头位代偿不能完全矫正时，症状较重。动眼神经完全麻痹时，瞳孔散大、对光反射及近反射消失、调节麻痹均可出现，并伴有典型的颏部上仰、面向患侧转的代偿头位。

内隐斜患者症状的出现几乎全部是由于内直肌及其协同肌持久神经紧张、通过融合性集合维持双眼视线平行所致，常表现为阅读稍久后出现瞬息间字迹模糊和复视感，需闭眼休息后才能继续阅读。临床上应注意甄别不同类型斜视的临床特点，以指导后续治疗方案的制定。

斜视的诊断需综合病史采集、视力及眼位检查、眼球运动评估等多方面信息。详细询问患者主诉、发病时间、诱因及家族史至关重要。检查应首先确定最佳矫正视力是否低于相应年龄正常视力下限，以筛查可能合并的弱视。眼位偏斜程度的定量检测通常采用三棱镜遮盖试验，测量视远、视近的斜视度，文献记载内斜视的斜视度可逐渐增加至30△~70△，而微小斜视则常采用4△三棱镜试验进行评估。眼球运动功能的检查需观察六个诊断眼位的运动幅度，正常儿童向侧方转动可达45°~50°，上下转动可达40°~45°。同时应进行融合及立体视觉检查，评估是否存在视网膜异常对应，AC/A比率的测定对判断斜视与调节的关系具有重要意义。

辅助检查方面，对于病因不明的斜视患者需进行散瞳验光以排除屈光不正，必要时可采用Bagolini线状镜或双眼视野仪检查是否存在中心暗点。对于可疑全身性疾病或颅内病变者，应进行相应的全身检查及影像学评估。

鉴别诊断需注意排除其他可能导致眼位偏斜的疾病，如甲状腺相关眼病、麻痹性斜视、颅内病变引起的眼外肌麻痹以及手术后或外伤后继发性斜视等。应注意与微小斜视进行区分，后者可分为原发性恒定性、原发性失代偿性及继发性三种类型，其特点为斜视度较小且常合并融合功能异常。

斜视的治疗需遵循病因治疗与对症治疗相结合的原则，其中药物治疗是的重要组成部分。首先应积极寻找并消除致病因素，针对可疑病因给予相应治疗。对于病因不明的麻痹性斜视，对症治疗和保守治疗是关键。遮盖法是解除复视的有效手段：两眼视力相等或相差不大者可两眼交替遮盖；有主张遮盖健眼用患眼注视，以减少麻痹肌的拮抗肌挛缩。

在药物治疗方面，皮质类固醇是常用方法，但须注意以下要点：起始剂量应足够，症状控制后应逐渐减量，维持时间要长；同时必须关注患者的全身情况，警惕副作用的发生。对于免疫抑制剂治疗，仅适用于特定情况：眼肌型重症肌无力一般无需使用免疫抑制剂，但对全身性重症肌无力患者可考虑使用；若患者胸腺肿大或胸腺瘤且药物效果不显著，可考虑行胸腺切除术。

对于局部充血、水肿明显的病例，尤其是怀疑局部感染时，应先用药物控制炎症后再行手术探查。手术探查必须细致、轻柔，避免造成组织损伤。总之，斜视的药物治疗需根据具体病因和病情个体化制定方案，同时配合必要的保守治疗，以达到最佳治疗效果。

斜视的手术治疗需严格把握指征并选择恰当的术式。对于外斜视，当斜视角超过20△（小角度外斜视很少需要手术），且经保守治疗后功能有恶化趋势时应及时手术。手术时机对双眼视觉建立至关重要，Ing等报告106例先天性内斜视患儿分别于出生后6个月、1年、2岁时手术，术后眼位正位率分别为100%、100%和96%，均获得双眼视反应；而2岁后手术者眼位正位率仅约4%。故主张在2岁左右完成手术以获得最佳视功能发育条件。

手术方式的选择取决于斜视类型及患者具体情况。外展过强型外斜视可行双侧外直肌后退术；基本型可采用一眼外直肌后退加内直肌缩短术；集合不足型则选择内直肌加强手术。对于合并调节因素者，应先行屈光矫正，待眼位稳定后再评估手术时机。DVD等伴发病的检出亦影响术式设计，需在术前详细检查以降低再手术率。

参考文献：Ing report. 106 cases of congenital esotropia; Duane, Burian classification.

# 斜视的预后、并发症及注意事项

斜视的预后与发病年龄、病因类型及治疗时机密切相关。先天性内斜视若能在2岁前获得有效矫正，部分患儿可建立较为完善的双眼单视功能；而延迟至青春期以后手术者，双眼视功能恢复效果通常欠佳。调节性内斜视患者经远视矫正后，多数可获得良好的双眼视觉预后，但需注意部分患者可能表现为微型内斜视，伴异常双眼视及屈光参差，预后相对复杂。

斜视手术的主要并发症包括眼前段缺血（ASI），其发生与手术中切断直肌的数量直接相关。当同期超过2条直肌手术时，ASI风险显著增高，严重者可导致术后视力下降。此外，手术缝针不当可致穿孔等机械性损伤，术中操作需选用弧度合适的缝针，避免利刃造成眼组织损伤。对于伴有上呼吸道梗阻因素的患儿，如扁桃体肥大、腺样体肥大或阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者，围术期存在潜在的上呼吸道梗阻风险，麻醉管理需格外警惕。

遮盖疗法治疗弱视时，遮盖主眼必须严格而彻底。临床常见患儿从镜框边缘隙缝处偷看，导致遮盖失败；部分患儿因单眼被遮盖时间过长或过频，可能发生遮盖性弱视。因此，当因其他眼病必须遮盖患眼时，建议每周打开患眼两天，促使该眼注视，以预防遮盖性弱视的发生。阿托品作为睫状肌麻痹药物用于检影验光时，常用浓度为0.5%~1%，需在医生指导下合理使用，避免因瞳孔散大过久导致视物模糊及眼部不适。