横纹肌肉瘤

横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）是一种来源于骨骼肌原始间充质细胞的恶性软组织肿瘤，常原发于眼眶，亦可累及眼睑、结膜及泪腺。依据WHO软组织肿瘤分类，RMS 主要分为胚胎型（包括葡萄样和梭形细胞型）、腺泡型和多形型；其中胚胎型约占70%，腺泡型约占20%，多形型约占10%。在儿童眼眶恶性肿瘤中，RMS 是最常见的类型，约占所有儿童眼眶恶性肿瘤的25%–30%；其年发病率在欧洲和北美约为0.5–1.0/百万儿童，国内统计略低于0.8/百万儿童。发病高峰在5–7岁，男女比约为1.5∶1，男性略占优势。

# 横纹肌肉瘤的病因与发病机制

横纹肌肉瘤（Rhabdomyosarcoma，RMS）是儿童期最常见的眼眶恶性原发性肿瘤，约占眼眶恶性肿瘤的5%～10%，发病高峰年龄为2～10岁，男女发病比例约为1.5:1。该肿瘤起源于眼眶原始间叶细胞，这些细胞具有向横纹肌母细胞分化的潜能，在正常发育过程中应进一步分化为成熟骨骼肌纤维。

其病因学尚未完全阐明，目前认为与多因素相关：①遗传易感性，约10%～20%的病例存在家族遗传倾向，其中约30%的胚胎型RMS可检测到11p15区的杂合性缺失或印迹基因 IGF2 的过表达；②染色体异常，腺泡型RMS中约80%可见特征性的t(2;13)(q35;q14)易位，产生 PAX7-FOXO1A 融合基因；③细胞分化调控失常，myoD、myogenin 等肌源性转录因子表达异常，提示肌母细胞分化受阻于某一阶段而异常增殖。已知横纹肌肉溜细胞可呈鱼骨样或人字形排列，胞质淡嗜碱性，核分裂象增多，提示肿瘤细胞增生活跃且分化程度与预后密切相关。

横纹肌肉瘤是儿童时期最常见的眶内原发性恶性肿瘤，多见于10岁以下儿童，无明显性别倾向，约80%病例发生于单侧眼眶，偶见双侧受累。本病起病急、进展迅速，就诊时肿瘤常已占据眶内大部分体积，因肿块压迫眼外肌及眶内组织，患者常出现眼球运动受限（发生率约70%），随病情进展，肿瘤可侵及全眶，导致眼球完全固定。眼底检查可见视乳头水肿、脉络膜皱褶及视网膜静脉扩张，发生率约50%，提示视神经已受累；此时患者视力多已严重下降，甚至完全丧失。晚期骨质破坏在X射线片上表现为密度减低影或虫蚀样缺损，发生率约30%。B型超声检查显示病变呈形状不规则、边界不清的低回声软组织影。少数病例可有外伤史，但外伤与发病的确切关系尚不明确。

## 横纹肌肉瘤的诊断与鉴别诊断

**诊断要点：** 横纹肌肉瘤是儿童时期眼眶最常见的原发恶性软组织肿瘤，其典型临床特征为发病急、进展快。早期可出现眼睑水肿、眼球突出、视力减退及眼球运动障碍等表现。眶缘常可扪及硬性肿物，质地坚实，不可压缩，哭闹时肿物不增大（此点可与毛细血管瘤鉴别）。超声检查显示低反射性肿块，但不可压缩；彩色多普勒超声检查内部可见较丰富血流信号。肿瘤增长迅速，数天内眼球突出度即可明显增加，严重者可突出于眼眶之外。值得注意的是，该肿瘤早期即可发生血行转移，文献报道转移率约为30%，因此确诊后需全面评估远处转移情况。

**鉴别诊断：** ①脑膜脑膨出：婴幼儿眶内上方囊性肿物，彩色多普勒超声检查内部缺乏血流，可资鉴别；②毛细血管瘤：常质地较软、可压缩，哭闹时肿物增大，颜色鲜红；③眼眶蜂窝织炎：发展更快，常伴自发疼痛及发热，血象显示多形核白细胞显著增高；④黄色瘤病：病史较缓慢，X线或CT可见颅骨地图样骨缺失改变。

眶横纹肌肉瘤作为高度恶性的眼眶恶性肿瘤，化疗在其综合治疗中具有重要地位。研究表明，大剂量、多疗程化学治疗可显著提高治愈率，而化疗首选药物为长春新碱和放线菌素。对于原发病例，笔者在荷兰眼眶病治疗中心工作期间积累的经验显示，采用手术、化疗、放疗相结合的综合治疗模式效果确切。具体方案为：原发眶横纹肌肉瘤病例入院后即开始化疗2天，第一天静脉注射长春新碱和放线菌素各一次，间歇期口服环磷酰胺共1~2年。对于高度眼球突出、CT提示全眶大部侵犯者，入院后即行放疗或化疗，待病理诊断后行眶内容摘除术。研究资料显示，经综合治疗后眶横纹肌肉瘤病例可长期存活，部分病例已无瘤生存15年以上。但部分病例单纯化疗后复发，这与肿瘤的组织分型和细胞分化程度密切相关，提示需根据肿瘤生物学特性个体化调整化疗方案。

横纹肌肉瘤的手术治疗原则是广泛切除肿瘤组织，以达到根治目的。手术方式的选择应根据肿瘤原发部位、大小及累及范围进行个体化设计：

1. **根治性眼眶内容物剜除术**：适用于肿瘤已广泛累及眶内软组织、骨壁及邻近结构的晚期病例。手术需完整切除眶内全部组织，包括眼球、眼外肌、视神经及周围脂肪组织，必要时联合切除受累骨壁。文献报道根治性手术的5年生存率约为64%-72%。

2. **保留眼球的肿瘤切除术**：适用于肿瘤局限、尚未破坏眼球结构且位置偏前的早期病例。手术要求在肿瘤边缘外至少5mm做安全切除，术中行快速冰冻病理检查以确保切缘阴性。

3. **眶壁切除术**：若肿瘤累及眶壁骨组织，需联合切除受累骨壁，范围通常超过病变边缘2-3mm。术后常需辅助放疗以降低局部复发风险，综合治疗模式下局部复发率可降至15%-20%。

手术方式的选择需结合患儿年龄、病理类型及综合治疗条件等多因素评估。

横纹肌肉瘤的预后与多种因素密切相关，包括肿瘤组织学类型、病程长短、治疗手段选择是否得当以及患者的个体差异等。国内外研究表明，若能实现早期发现并采取规范治疗，5年生存率可显著提高至50%-70%左右；然而若病变已发生远处转移或侵犯颅内，则预后相对较差，生存率将明显下降。

本病常见并发症主要包括：①肿瘤局部侵袭引起的眼球高度突出、眼球运动障碍及视力丧失；②肿瘤向周围结构蔓延时可造成眶骨破坏、副鼻窦侵袭甚至颅内蔓延；③化疗期间可出现骨髓抑制、胃肠道反应等全身不良反应；④放疗可导致放射性角膜炎、白内障或视网膜病变；⑤行眶内容摘除术后可出现眶区凹陷、义眼安装困难等后遗症。对于复发患者，预后需根据再次手术切除的彻底性及肿瘤分化程度进行综合评估。