## 脉络膜黑色素瘤
**定义**
脉络膜黑色素瘤是起源于葡萄膜黑色素细胞的恶性程度较高的眼内原发性恶性肿瘤，为成人最常见的眼内原发性恶性肿瘤。多发生于脉络膜层，亦可累及睫状体及虹膜，肿瘤可直接侵犯视网膜或通过血行转移至全身重要脏器。
**分类**
根据肿瘤发生部位可分为三类：①脉络膜型，最为常见，约占85%-90%，多位于后极部或赤道部；②睫状体型，约占10%-12%；③虹膜型，相对少见，约占5%-8%。按国际AJCC分期（TNM分期）则分为原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）及远处转移（M）三个维度进行分级。
**流行病学**
本病发病率约为0.5-0.6/百万·年，占成人眼内恶性肿瘤的85%-95%。好发于40-60岁中年患者，男女比例约为1:1.2。欧美白种人发病率为0.07%-0.09%，亚洲人群相对较低。该病恶性程度高，最致命的并发症为肝转移，提示预后不良。
脉络膜黑色素瘤是成人最常见的眼内原发性恶性肿瘤，其病因及发病机制至今尚未完全阐明。根据现有临床研究，该病大多数为自发性发生，属孤立性眼内肿瘤，无明显遗传倾向或家族聚集性。然而，部分病例的发生与多种视网膜或脉络膜疾病密切相关，包括镰状细胞视网膜病变、早产儿视网膜病变、葡萄膜炎、视网膜脉络膜炎、长期视网膜脱离及视网膜色素变性等，提示上述慢性视网膜病变可能作为促发因素参与肿瘤的发生发展过程。流行病学资料显示，该肿瘤占成人眼内肿瘤的85%-95%，发病率约为0.02%-0.04%，但具体病因学数据仍需进一步研究明确。局部侵袭性强者可突破脉络膜巩膜壁向眼外蔓延，文献报道眼外蔓延期高达91%，提示早期诊断及干预对改善预后具有重要意义。
## 脉络膜黑色素瘤的症状与体征
脉络膜黑色素瘤临床表现与肿瘤位置、厚度及生长方式密切相关。眼内期肿瘤多表现为后极部或赤道部深棕色半球形或分叶状隆起，基底较宽，表面光滑或有色素沉着；赤道前肿瘤可呈环形扁平隆起。肿瘤较大者可伴有视网膜局限性脱离，脱离的视网膜可向前移位遮挡睫状体平部。约85%为色素型黑色素瘤（callan细胞型），其余15%为梭形细胞型。
患者常因视力下降或视物变形就诊，部分患者可出现飞蚊症或闪光感。疾病早期眼压可正常或偏低，肿瘤继发青光眼时眼压升高。眼外扩散是本病重要特征，约占脉络膜黑色素瘤眼外扩散最重要途径。肿瘤直接侵犯巩膜并穿破巩膜后，可向眶内增长，表现为眼球突出及球结膜水肿，严重者可在短期内破坏眶壁及鼻窦而侵入颅内，经视神经筛板沿血行转移。
眼底检查见脉脱期可查见特征性血管结构，轻度脉络膜脱离可见周边部视网膜呈球形或环形棕褐色隆起，严重者可向后累及后极部。急性视网膜坏死可见视网膜坏死部位内或边缘发生裂孔。合并葡萄膜炎症时可有KP或前房闪辉。
脉络膜黑色素瘤的诊断需结合病史、眼底检查及影像学技术。眼底镜下可见脉络膜区隆起性色素性占位，常伴视网膜脱离；超声探查显示低回声肿块，80%以上可探及“挖空征”和声影；FFA早期呈斑片状荧光遮蔽，晚期可见瘤体着色；ICGA早期可显示肿瘤血管。需特别指出的是，Zimmerman（1973）报道2339例病理证实为脉络膜黑色素瘤的眼球标本中，漏诊率高达11%，提示临床诊断存在一定难度。全身体检应包括肝脏超声或CT、胸部X线或CT扫描以排除血行转移。
本病需与湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）鉴别。后者CNV膜位于RPE下，出血量大时影像学上与脉络膜黑色素瘤相似。但湿性AMD病灶边缘可见黄色渗出，FFA显示RPE下出血遮蔽背景荧光，可伴隐匿性CNV；ICGA可见阻塞支视网膜小静脉管径不均、扩张、管壁着色，附近毛细血管无灌注或渗漏据此可作鉴别。
脉络膜黑色素瘤的药物治疗，目前主要包括光动力疗法（PDT）、免疫治疗及化疗等。光动力疗法是近年来研究较多的微创治疗手段，其原理是使用光敏剂在肿瘤组织内选择性聚集，在特定波长激光照射下产生光毒性反应，导致肿瘤组织缺血坏死。国外Vertepafin（维替泊芬）已通过FDA批准用于脉络膜新生血管膜的治疗，使肿瘤组织发生缺血坏死。国内卟啉甲醚用于膀胱癌、血红斑痣等已取得较好成绩，选用进口、国产光敏剂进行比较，发现对于体积较小、部位靠近黄斑区的脉络膜黑色素瘤，光动力疗法有望获得进展。
免疫治疗方面，干扰素α-2b、白介素-2等可用于增强机体免疫功能，抑制肿瘤细胞生长。化疗药物如达卡巴嗪（DTIC）、替莫唑胺等用于转移性病例。近年来，靶向治疗及免疫检查点抑制剂的应用也为脉络膜黑色素瘤的药物治疗提供了新的选择。
然而，由于脉络膜黑色素瘤发病率较低，药物治疗的临床研究数据有限，多数来源于小样本回顾性研究，其安全性和有效性仍需进一步验证。
# 脉络膜黑色素瘤的手术治疗
脉络膜黑色素瘤的手术方式选择需根据肿瘤大小、位置及分期综合评估。对于局限型中小肿瘤，经典的手术流程包括：首先进行术前瘤体周围激光光凝以封闭瘤体血供，减少术中播散风险；术中行25G或27G经结膜无缝线玻璃体切除系统彻底清除玻璃体腔，随后在肿瘤边缘切开视网膜，使瘤体与周围脉络膜及下层巩膜分离，仅留一侧边缘暂时连接；眼内光凝瘤体周围及表面后，使用玻璃体切除系统完整切除肿瘤组织；再行完全性玻璃体切除联合气液交换填充膨胀气体。切除术后需行巩膜板层覆盖术，将巩膜瓣覆盖于瘤床并严密缝合。对于直径小于15mm、厚度小于5mm的肿瘤，手术成功率可达85%以上，术后视网膜脱离发生率控制在15%左右。术中应避免晶状体损伤，必要时联合晶状体摘除。术后需密切随访观察肿瘤复发及全身转移情况。
脉络膜黑色素瘤的预后与多种因素密切相关，其中肿瘤细胞类型是最关键的预后指标。梭形细胞型肿瘤患者预后相对较好，而混合细胞型及上皮样细胞型肿瘤则具有较高的转移风险。临床资料表明，无球外蔓延者的转移率约为30.59%，而伴有球外蔓延者的转移率可高达61.11%。
视力预后方面，术后随访7个月至7年，约43%患者最终视力≥0.05，但仍有部分患者因肿瘤进展或治疗并发症导致视力严重下降，甚至丧失光感。常见的并发症包括放射性视网膜病变、视网膜脱离、眼球萎缩及眼球痨等。此外，肿瘤细胞可通过血流转移至肝脏、肺部等重要脏器，预后较差。早期诊断和综合治疗对改善患者预后具有重要意义。