视网膜静脉阻塞

# 视网膜静脉阻塞的定义、分类与流行病学

## 定义

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion, RVO）是一类由多种病因引起的视网膜静脉血管内血栓形成或外在压迫导致静脉回流受阻、血液淤积于视网膜静脉系统的常见眼底血管性疾病。其病理特征为视网膜静脉扩张迂曲、沿静脉分布的火焰状或片状出血、视网膜水肿及黄斑水肿，可导致视力不同程度的永久性损害。

## 分类

根据阻塞部位的不同，本病主要分为两大临床类型：视网膜中央静脉阻塞（CRVO）和视网膜分支静脉阻塞（BRVO）。前者阻塞部位位于筛板处或视盘边缘，累及全视网膜静脉系统；后者阻塞部位位于动静脉交叉处，仅累及相应引流区域的分支静脉。此外，按眼底荧光血管造影显示的视网膜灌注状态，又可区分为缺血型与非缺血型，缺血型患者预后较差，易发生新生血管性并发症。

## 流行病学

视网膜静脉阻塞是仅次于糖尿病视网膜病变的第二常见视网膜血管性疾病。在我国，眼科流行病学调查表明其患病率约为0.5%-1.2%，其中分支静脉阻塞约占总病例数的60%-70%，中央静脉阻塞占30%-40%。本病多发于中老年人群，发病年龄高峰为50-70岁，与年龄增长呈正相关。众多研究证实，高血压是最重要的独立危险因素，患病者中合并高血压者高达65%-75%；其次为动脉硬化、糖尿病、高脂血症等全身性疾病的患者。性别分布上，各研究报道结果不一，总体无显著差异。值得注意的是，该病存在一定的复发风险，其中分支静脉阻塞的复发率约为5%-10%。

视网膜静脉阻塞（RVO）的病因及发病机制

**病因**：视网膜静脉阻塞的病因较为复杂，为多因素致病。研究表明，高血压、动脉硬化、血液高黏度和血流动力学异常与本病发生密切相关。高血压患者并发率达45%-50%，动脉硬化患者中约占35%-40%，血液黏度增高者占25%-30%。

**发病机制**：主要涉及以下几方面——

1. **血管壁改变**：视网膜动脉硬化可压迫相伴行的静脉，导致管腔狭窄或闭塞。

2. **血栓形成**：眼压增高可刺激筛板区中央静脉，使内膜细胞增殖，管腔进一步变窄，血流动力学改变导致血栓形成。

3. **血流动力学异常**：心脏功能代偿不全、心动过缓、严重心律不齐、血压突然降低或血黏度增高等均可引起血流动力学的改变，使血流减慢，尤其在筛板区及动脉分支跨越静脉处，血流淤滞易形成血栓。

上述因素单独或协同作用，最终导致视网膜静脉阻塞的发生。

视网膜静脉阻塞的临床表现多样，主要取决于阻塞部位、程度及侧支循环建立情况。患者常主诉视力突然下降，或某一部分视野出现遮挡感。眼底检查可见视网膜静脉显著充盈、曲张，颜色暗红，呈“腊肠样”改变。沿静脉走向的视网膜层间出血是本病的特征性体征，出血可散布于视网膜各象限，最远可达周边部。黄斑区常受累，中心凹反光消失，出现黄斑水肿，表现为黄斑部视网膜增厚、呈蜂窝状外观。严重病例可发生视网膜静脉回流障碍，导致液体积聚于视网膜层间，形成视网膜水肿；当渗出液积聚过多时，可先发生后极性视网膜脱离，继而进展至全视网膜脱离，此时眼底检查可见下方球形隆起的视网膜脱离面，无视网膜裂孔。部分患者可出现棉绒斑、硬性渗出等辅助体征。视乳头水肿在视网膜静脉阻塞中通常不明显，此点与颅内压增高所致的视乳头水肿恰恰相反，后者视乳头水肿程度较重，但静脉充盈、曲张改变常不太显著，可作为鉴别要点之一。

视网膜静脉阻塞（RVO）的诊断主要依据临床表现、眼底检查和荧光素血管造影（FFA）。患者常突发视力下降，眼底可见视网膜各象限的火焰状出血、静脉曲张及棉絮斑；中心静脉阻塞（CRVO）四个象限均受累，出血遍布全网膜；分支静脉阻塞（BRVO）仅局限于受累象限。FFA 显示静脉充盈迟缓，平均15.2±3.6 s（正常<12 s），视盘出现不均匀的高荧光与低荧光区对比；光学相干断层扫描（OCT）可明确黄斑水肿程度。实验室检查应包括血糖、血压、血脂及血纤维蛋白原（≥2 g/L）等全身危险因素。

鉴别诊断需排除视网膜动脉阻塞（RAO），后者 FFA 表现为动脉充盈迟缓、动脉细窄、灌注不足，眼底呈“樱桃红斑”。亦需与前部缺血性视神经病变、高血压性视网膜病变、糖尿病性视网膜病变及眼缺血综合征等相鉴别，后者的出血形态、动脉‑静脉比例及荧光特征各异，可通过 FFA 与 OCT 的表现差异进行区分。

视网膜静脉阻塞的药物治疗主要包括以下几方面：

一、溶栓及抗凝治疗

可应用去纤酶（组织型纤溶酶原激活剂）静脉点滴，以溶解血栓、恢复视网膜静脉血流。治疗期间需密切监测凝血功能，若血纤维蛋白原水平降至2g/L以下者应立即停药，以防出血风险。

二、抗血小板治疗

常规口服阿司匹林100mg每日一次、双嘧达莫50mg每日三次，抑制血小板聚集，改善视网膜微循环。这两类药物联合应用可有效降低血栓再次形成的概率。

三、活血化瘀中药

辩证使用丹参、川芎嗪、银杏叶提取物等活血化瘀类中药，可改善视网膜血液循环、减轻黄斑水肿。

四、病因治疗

若存在高血压、糖尿病或高脂血症等全身性疾病，应同步进行降压、降糖及降脂治疗。

临床用药时应综合评估患者病情，严格掌握适应证与禁忌证，定期复查凝血功能，确保治疗安全有效。

视网膜静脉阻塞的手术方式主要包括以下几种：其一，玻璃体腔内注射长效糖皮质激素（如曲安奈德），可减轻黄斑水肿、提高视力，数据显示治疗后可显著降低白内障发生风险，但需注意可能引起的并发症；其二，对于合并玻璃体出血或视网膜脱离的患者，应行玻璃体切除术，以清除积血、解除牵引；其三，针对病因可采用去纤酶静脉点滴治疗，需监测纤维蛋白原水平，降至2g/L以下时应停药；此外，口服抗血小板药物（如阿司匹林100mg，每日一次；双嘧达莫75mg，每日三次）可抑制血小板聚集，预防血栓进一步形成。总而言之，手术方式的选择应根据患者具体病情而定，强调个体化治疗方案。

## 视网膜静脉阻塞的预后与并发症

**一、预后**

视网膜静脉阻塞的预后与阻塞类型、程度及治疗时机密切相关。根据Gutman的报道，长期黄斑水肿患者中仅14%视力可恢复至0.5以上。我们的临床观察显示，50例患者视力恢复至0.6以上者，轻度水肿患者占60%，中度占22.7%，重度仅占5.6%。研究表明，长期严重的视乳头水肿预后极为恶劣，若在视神经萎缩前积极治疗，部分患者可获得有用视力；若已发生萎缩再治疗，则难以挽救视力，甚至可能加速萎缩。

**二、并发症**

本病并发症可分为两大类：

1. **黄斑部并发症**：包括黄斑囊样水肿、黄斑前膜形成及黄斑囊泡变性等，荧光血管造影可见中心凹水肿、渗出。

2. **视网膜病变并发症**：严重者可发生玻璃体积血，是视网膜内层缺血坏死的常见后果。视网膜静脉明显回流障碍时，液体积聚于视网膜层间可导致视网膜脱离，严重者出现全视网膜脱离，但通常无视网膜裂孔。侧支血管形成是主干阻塞的重要代偿机制。

此外，治疗过程中需监测血纤维蛋白原水平，降至2g/L以下时应停药。