视网膜动脉阻塞

视网膜动脉阻塞（central retinal artery occlusion, CRAO）是一种由von Graefe于1859年首次描述的急性致盲性视网膜血管性疾病。其临床特征为视力突然丧失、后极部视网膜呈乳白色混浊、黄斑区出现特征性“樱桃红点”。根据阻塞部位，本病可分为四种类型：视网膜中央动脉阻塞、视网膜分支动脉阻塞、前毛细血管小动脉阻塞及睫状视网膜动脉阻塞。流行病学资料显示，该病发病率约为1/5000，约占眼科急诊的5%-10%，多见于老年患者，常合并全身性血管性疾病，如颈动脉狭窄、高血压及糖尿病等。值得注意的是，本病一般不产生新生血管及青光眼，除非合并颈内动脉狭窄导致长期视网膜低灌注。

视网膜动脉阻塞的病因与发病机制

视网膜动脉阻塞（retinal artery occlusion, RAO）是由于动脉栓子栓塞或动脉壁本身血栓形成，导致视网膜供血骤然中断的眼科急症。其主要病因包括：

**栓子来源**：①颈动脉粥样硬化斑块脱落（约占60%-70%），为最常见病因；②心源性栓子（心房颤动、心脏瓣膜病、心内膜炎赘生物）；③脂肪栓子（长骨骨折、整形外科手术后）；④空气栓子（介入手术或外伤后）。

**血管壁病变**：①颈动脉或眼动脉粥样硬化；②颞动脉炎（巨细胞动脉炎，多见于60岁以上老年患者）；③血管炎相关疾病（系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎）。

**其他危险因素**：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、心脑血管疾病史等均为RAO的重要危险因素。临床上约40% CRAO患者伴有颈动脉狭窄>50%，约20%在发病后5年内发生脑卒中。

# 视网膜动脉阻塞的临床表现

视网膜动脉阻塞的临床表现取决于阻塞部位、程度及病因。中央动脉总干阻塞时，患者常突发单眼无痛性视力下降或完全失明，属眼科急症，发病率约为1/5,000。眼底检查可见后极部视网膜广泛水肿，呈乳白色混浊，黄斑中心凹因无视网膜内层组织而相对呈鲜红色，形成特征性的“樱桃红点”。分支阻塞则表现为与血管分布区域相应的视野缺损和局部视网膜水肿。睫状视网膜动脉阻塞临床较少见，约占年轻患者病例的18.5%，症状相对较轻，以黄斑区受累为主。血-视网膜屏障破坏可导致视网膜出现出血、脂类沉着、棉絮斑及囊样水肿等体征。部分合并颈内动脉狭窄或心脏病的患者，可表现为反复发作或慢性低灌注改变。

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视网膜动脉阻塞的诊断主要依据突发性视力下降或丧失的临床表现，结合眼底检查可见动脉变细、静脉代偿性扩张等体征。荧光血管造影是重要的确诊手段，阻塞后4小时至数日内造影可显示臂至视网膜循环时间及视网膜循环时间均明显延长，表现为动脉和静脉充盈迟缓，中央动脉管腔内无荧光素填充。不同患者因血管阻塞程度、部位及造影时间差异，荧光图像可呈现不同表现，需结合具体临床情况综合判断。

在鉴别诊断方面，需与视网膜静脉阻塞、缺血性视神经病变、玻璃体出血等可引起相似视力下降的疾病相鉴别。此外，睫状视网膜动脉阻塞作为特殊类型需引起注意。Brown等报道27例年轻人视网膜动脉阻塞中，睫状视网膜动脉阻塞占5例（约18.5%），临床上偶可见到，表现为单独的睫状动脉供血区域缺血改变，与中央动脉主干阻塞的弥漫性缺血不同，需通过荧光血管造影仔细区分不同血管受累范围。

视网膜动脉阻塞（Retinal Artery Occlusion, RAO）作为眼科急症，其药物治疗需在时间窗内争分夺秒地进行干预。视网膜中央动脉阻塞（CRAO）的黄金治疗时间窗为发病后4-6小时内，rt-PA静脉溶栓是可选方案之一，文献报道在4.5小时内溶栓可提高约30%的视力恢复率。局部血管扩张剂如硝酸甘油舌下含服或球后注射妥拉唑林可尝试恢复视网膜血供，但疗效有限。降低眼压药物如噻吗洛尔滴眼液口服醋氮酰胺，可减轻视网膜血管灌注阻力。对于炎症性视网膜动脉阻塞，如巨细胞动脉炎相关者，需及时使用甲泼尼龙冲击治疗（500-1000mg/d，静脉滴注3天），可显著降低盲目发生率。抗凝治疗如低分子肝素在急性期可考虑使用。辅助用药包括复方丹参注射液、银杏叶提取物等改善微循环，以及维生素B族、神经生长因子等营养视网膜神经纤维。需要强调的是，RAO的药物治疗效果有限，预后主要取决于阻塞程度、发病至治疗时间及侧支循环建立情况，临床应结合病因筛查进行系统性治疗。

视网膜动脉阻塞（RAO）的手术治疗需根据阻塞类型及发病时间个体化选择。

对于**视网膜分支动脉阻塞（BRAO）**，若FFA证实存在持续性栓子且视网膜无灌注区面积＞5PD，可考虑激光栓子切开术。采用氩激光或Nd:YAG激光在栓子所在部位进行击射，使栓子碎解或移位，以恢复下游血流。术后需配合抗凝治疗，常用阿司匹林100mg每日一次。

对于**视网膜中央动脉阻塞（CRAO）**，手术干预需在发病4小时内进行。rt-PA动脉内溶栓是近年来主要手术方式，经股动脉插管至眼动脉，注入rt-PA 10-20mg，根据报道血管再通率约50%-60%。同时可行前房穿刺降低眼压，配合眼球按摩促进动脉扩张。

术后需密切随访，观察视网膜血流恢复情况及视功能改善程度。值得注意的是，手术效果与发病至干预时间密切相关，发病时间越长，预后越差。

# 视网膜动脉阻塞的预后与并发症

视网膜动脉阻塞（CRAO）的预后主要取决于发病后血流恢复的时间窗及侧支循环的建立情况。根据临床统计，约90%以上的患者最终视力预后较差，常降至眼前指数或手动视力水平，仅少数患者可恢复有用视力。视网膜内层因缺血缺氧而发生不可逆性损害，视网膜神经纤维层在发病后数周内开始出现萎缩变薄。

本病的主要并发症包括：①继发性青光眼，发生率约18%-20%，因视网膜缺血可诱发虹膜新生血管形成（虹膜红变），导致房角关闭而引发新生血管性青光眼；②视网膜 degeneration萎缩，表现为视网膜变薄、黄斑区囊样水肿或板层裂孔；③玻璃体积血，较为少见，但如合并视网膜或脉络膜新生血管破裂可导致玻璃体积血。此外，部分患者可出现视网膜动脉壁的慢性炎症改变或管腔永久性狭窄。本病虽不直接危及生命，但视力预后极差，应作为眼科急症处理，发病后90分钟内若未能恢复血流，视力恢复希望渺茫。