远视

# 远视的定义、分类与流行病学

## 定义

远视（hyperopia）是指当眼调节静止时，远处物体发出的平行光线经眼球屈光系统折射后，在视网膜后方形成焦点的屈光状态。其本质是眼球轴长相对较短或屈光力相对不足，导致无限远物体成像于视网膜之后。远视眼患者为获得清晰的视网膜像，无论看远还是看近均需付出额外的调节力，这也是远视性视疲劳的主要发病机制。

## 分类

根据病理生理特点，远视可分为以下几种类型：

**显性远视**指在常规验光中可显现出的远视度数，即眼前放置最大正镜片仍能获得最佳视力的度数。**隐性远视**则为通过调节可以代偿的部分，通常需在睫状肌麻痹后方可完全暴露。**全远视**是显性远视与隐性远视的总和，代表在睫状肌麻痹状态下所能接受的最大正镜度数。**绝对性远视**指调节完全无法代偿的部分，意味着即使动用最大调节力仍无法看清远处物体。此外，若合并散光则形成远视散光，表现为两条互成直角的子午线上屈光力不等。

## 流行病学

远视是临床最常见的屈光不正类型之一。相关研究表明，不同屈光状态人群的调节力存在显著差异：同龄患者中，远视眼的调节力最强，正视眼次之，近视眼者最弱，此种差异随年龄增长或调节力增强而表现得更为明显。高度远视眼可为发育性眼球变形的结果，如小眼球常伴异常表现。儿童视觉发育期间，未经矫正的远视可能引起调节性集合功能紊乱，导致眼位偏斜，其中远视与内斜视的关系尤为密切，应当引起临床重视。

远视的病因主要包括眼球的轴向缩短和屈光成分的曲率异常。根据《中华眼科学》，眼轴缩短可由眼内占位性病变引起，如肿瘤、出血或水肿等导致眼球内部结构改变；此外，扁平角膜（角膜曲率半径增大）也是常见的解剖因素。屈光成分的曲率半径增大可造成眼球整体屈光力下降，例如角膜过于平坦或晶状体相对过大而眼球整体较小的结构失衡。另有部分远视与屈光成分缺如相关，如无晶状体眼。

其发病机制涉及调节与集合的联动失调。远视患者注视远目标时需要调节但无需集合，而注视近目标时调节需求增大，常导致调节与集合比例失衡，处于过度调节状态。高度远视患者由于长期调节代偿，易产生视物疲劳。病理改变主要见于高度远视，眼球普遍偏小，尤其是前后径缩短，但晶状体相对较大，巩膜胶原纤维可出现变细、排列疏松等退行性改变。

危险因素包括：低度远视（+0.00~+3.00DS）患者若调节功能较强，常可借调节矫正视力而被忽略；幼儿和青少年因调节力强，可能将远视掩盖形成“假性正视”，导致漏诊。病理性远视如伴有眼内占位性病变或巩膜病变者，病情进展风险增加。

# 远视的临床症状与体征

远视眼的临床表现主要为调节功能障碍所引发的一系列症状。患者常主诉近距离阅读或工作稍久后即出现视物模糊、字迹重影，需闭眼休息片刻后方可继续阅读，严重者可伴有眼胀、头痛等不适感。这是由于远视眼长期处于过度调节状态，张力性调节（tonic accommodation）值显著高于正视眼，睫状肌持续收缩导致调节疲劳所致。

会聚功能与会聚不足的外隐斜患者症状密切相关，看近斜视度大于看远者症状更为明显。高度远视患者配戴矫正镜片时常因镜片的三棱镜效应产生10°～15°的环形暗点，当眼球转动时暗点向相反方向移动，严重影响周边视野。

随年龄增长，张力性调节逐渐减弱，显性远视量增大，症状可出现波动。部分患者在未矫正状态下可通过过多调节提高对比度，一旦配戴矫正镜片后，尽管视力可能无显著差异，仍可能主观感觉视物模糊，需向患者充分解释以提高顺应性。临床验光时应注意区分绝对性远视与显性远视，合理制定矫正方案。

### 远视的诊断要点、辅助检查与鉴别诊断

**诊断要点**

远视的临床表现因年龄和调节力不同而差异显著。轻度远视者在年轻时凭借调节力可维持正常视力，常无明显自觉症状；中高度远视者则明显视远模糊，尤其在长时间用眼后出现视疲劳，表现为眼球酸胀、眼眶周围疼痛、流泪、异物感、眼干涩等症状，严重者可伴有头痛或偏头痛。眼底检查可见视乳头较正常偏小、色泽稍红，边界较为清晰，但无特异性体征。

**辅助检查**

1. 视力检查：包括远视力和近视力检查，远视力正常或低于正常，近视力在调节力不足时亦可降低。2. 睫状肌麻痹验光：是确诊远视的关键检查，常用1%阿托品滴眼液每日2次点眼，连续3~5天后进行检影验光，其结果可反映真实屈光状态。3. 调节功能检查：通过测量调节近点和调节幅度评估调节储备，正常调节范围约为8~10D，随年龄增长而逐渐减退。4. 眼位及融像功能检查：采用隐斜法测定远近距离的隐斜度，评估是否伴有内隐斜或集合过度。

**鉴别诊断**

需与近视、散光及正视眼相鉴别，通过睫状肌麻痹验光可明确屈光状态。此外，应排除引起视力下降的其他器质性病变，如白内障、青光眼、角膜病、玻璃体混浊及视网膜病变等，必要时行眼压测量、裂隙灯检查及眼底照相以资鉴别。视疲劳症状明显者尚需与精神性视疲劳或全身性疾病引起的眼部症状相区分。

# 远视的药物治疗与治疗原则

远视的治疗以光学矫正为基本原则，药物治疗并非主要手段。对于远视患者，首先应在睫状肌充分麻痹下进行验光，将所验出之全部远视减去+0.50D至+1.00D的生理调节力，其余屈光度给予全部矫正，其目的是避免患儿长期使用全矫正眼镜，日久将引起调节失用，继发集合不足，形成外斜视。如有散光或屈光参差者也应矫正以提高视力。

对于伴有内斜视的远视患儿，当远视充分矫正后，可避免因欠矫引起的看近内斜视。处方以最小度数的看近矫正镜片能使内斜视转变成内隐斜，并能取得双眼单视为准则。Ac/A比率正常是调节性内斜视的特征，当远视矫正后，眼位可呈正位或内隐斜。

缩瞳剂作为辅助治疗药物，对集合过强及某些完全调节型内斜视病例，在训练期间可有明显帮助，尤其适用于不能配戴双焦点眼镜、不能进行训练的儿童及术后仍表现使用调节时出现集合过强的患者。缩瞳剂可降低Ac/A比率，当Ac/A比率超过8至10比1时，可选用缩瞳剂或正位视训练，但需注意从长远看，效果往往不理想。

总之，远视的治疗原则是：在睫状肌麻痹下验光，充分矫正远视度数，伴有内斜视者以获得正位眼为原则，辅助以缩瞳剂等药物治疗，具体方案需根据患者年龄、斜视类型及Ac/A比值等因素个体化制定。

远视的手术矫治需严格把握指征，主要适用于屈光度数相对稳定、保守治疗无效且有强烈摘镜需求的患者。对于儿童合并内斜视的远视，当内斜视度大于10△且远视屈光度超过+1.50D时，应考虑手术矫正内斜视以获得粗略的眼镜矫正远视效果，研究表明出生后6个月至2岁前行内斜视矫正术，眼位正位率可达96%~100%，而2岁后手术正位率仅约4%，因此主张早期手术干预。

远视的屈光手术方式主要分为角膜手术和晶状体手术两类。角膜手术包括以LASIK为代表的准分子激光角膜原位磨镶术，该术式在角膜瓣下进行切削，术后反应较轻，角膜下雾状混浊发生率低，矫正精确度较高，适用于低度至中度远视的矫治。此外还有角膜热成形术如激光角膜热成形术（LTK）和传导性角膜成形术（CK），利用射频电流技术通过角膜周边部热灼改变角膜曲率矫治远视，但术后早期常因过矫呈近视状态，1年后屈光回退率可达30%~40%，且可能发生上皮缺损、不规则散光等并发症。对于高度远视的大龄患者，屈光性晶状体置换术是可选择的手术方式，随着技术进步，其安全性和精确性已显著提高。

术式的选择应根据患者的远视度数、角膜厚度、眼底状况及年龄等因素综合评估。低中度远视首选LASIK矫治，高度远视且晶状体状态良好者可考虑屈光性晶状体置换术，而角膜条件不适合激光手术者可尝试传导性角膜成形术等替代方案。

远视的预后总体而言与患者就诊年龄、远视度数及是否及时规范矫正密切相关。幼儿期发现的中高度远视，若未能在视觉发育关键期（通常为6岁以前）得到正确矫正，部分患者可能形成屈光性弱视或继发性斜视，影响双眼单视功能的建立。文献表明，先天性内斜视中部分患儿伴有中度远视，发热、疲劳或身体不适时可诱发内斜表现，当远视矫正后多数患者看远和看近均可获得双眼单视。少数表现为微型内斜视者，常伴异常双眼视及屈光参差。屈光参差性弱视的危害值得关注，当双眼远视性球镜屈光度相差1.50DS，或柱镜屈光度数相差1.00DC时，屈光度较高眼可能形成弱视。在临床工作中应注意，对于单侧高度远视患儿，家长可能习惯性让孩子用近视较浅的眼看远，用远视较深的眼看近，虽可获得相对清晰物像，但仍需警惕弱视发生。

对于成人远视患者，预后通常较好，但需注意用眼强度及调节负担。过度近距离工作可诱发调节性视疲劳，严重者可能并发调节性内斜视或出现复视症状。老年患者若原先存在远视，在白内障手术后可能出现人工晶状体度数计算误差，导致术后远视漂移，需予以关注。因此，远视患者应做到早发现、早矫正、定期随访，根据年龄及屈光状态调整矫正方案，避免并发症的发生。