**黄斑前膜**
黄斑前膜（macular epiretinal membrane, ERM）是指位于黄斑区内界膜表面的纤维增殖膜状组织，其收缩可导致黄斑皱缩（macular pucker）、视力下降及视物变形。根据病因可分为特发性和继发性两类：特发性黄斑前膜无确切眼病史，可能与玻璃体后脱离过程中内界膜损伤后的修复反应有关；继发性黄斑前膜可发生于眼外伤、视网膜血管性疾病、葡萄膜炎、糖尿病视网膜病变及内眼手术后等。流行病学资料显示，普通人群发病率约2%-5%，在50岁以上人群中可达7%-12%，在视网膜血管性疾病患者中可上升至20%左右。玻璃体切除联合内界膜剥除术治疗特发性黄斑前膜的成功率约为70%-80%，术后视力提高两行以上者占多数，预后与术前病程、膜厚度及黄斑是否已发生囊样变性密切相关。
# 黄斑前膜的病因与发病机制
黄斑前膜（epiretinal membrane, ERM）作为一种常见的黄斑区疾病，其病因复杂多样。根据临床流行病学资料，特发性黄斑前膜约占全部病例的80%～90%，多见于50岁以上中老年人群，男女发病率无明显差异，常双眼先后发病。继发性黄斑前膜则可由多种眼部疾病引起，包括视网膜脱离、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎、眼外伤及内眼手术(如白内障超声乳化联合人工晶状体植入术后)等，其中手术源性黄斑前膜的发病率约为3.2%～5.6%，且随手术时间延长而逐渐升高。
本病的发病机制尚未完全阐明，目前认为各种病因导致的视网膜内界膜损伤是最关键的起始环节。当视网膜内界膜完整性遭受破坏时，视网膜色素上皮细胞、Müller细胞及成纤维细胞等可发生迁移并跨过内界膜表面异常增殖，同时分泌细胞外基质和纤维组织，最终在黄斑区视网膜表面形成一层纤维血管膜。该膜的收缩牵拉可引起视网膜皱褶、黄斑水肿及光感受器层损伤，从而导致进行性视力下降和视物变形。炎症反应在疾病发生发展过程中亦起重要作用，多种细胞因子和生长因子如TGF-β、VEGF等均参与调控了这一病理过程。
# 黄斑前膜的临床表现
黄斑前膜（epiretinal membrane，ERM）是指生长在黄斑区视网膜内表面的纤维增殖膜，其症状与体征如下：
## 症状
患者主要表现为视物模糊和视物变形（metamorphopsia），看直线时物体出现弯曲或扭曲这是因为膜组织牵拉黄斑中心凹导致视网膜结构变形所致。部分患者可出现单眼视物变小（micropsia）或复视症状。视力下降通常为缓慢进行性发展，初期可无明显自觉症状，多在眼科检查时偶然发现。累及中心凹者视力多降至0.5以下，严重者可低于0.1。
## 体征
裂隙灯前置镜或眼底检查可见黄斑区视网膜表面有菲薄的灰白色或银白色膜状物增殖，边界不清，透明度各异。膜组织可牵拉视网膜血管使其扭曲或伸直走行，血管弓可向心性聚集。黄斑中心凹可被牵引移位、变形或变得不规则。约30%-50%患者可伴发黄斑水肿，表现为黄斑区视网膜增厚、光反射消失。严重病例可出现黄斑裂孔或板层孔，导致中心视力永久性损害。
**诊断**
黄斑前膜的诊断需综合临床表现、眼底检查及影像学检查。患者多以视物模糊、视物变形或进行性视力下降就诊。眼底检查典型表现为黄斑区视网膜表面灰白色纤维增殖膜，边界不清，可伴血管扭曲、渗出或牵拉性视网膜皱褶。FFA检查早期呈低荧光，晚期可见明显渗漏及染色；ICGA可显示脉络膜血管异常渗漏。OCT为首选检查方法，可清晰显示黄斑区神经上皮层表面存在高反射膜状物，检出率高达95%以上，伴神经上皮层水肿、增厚或局灶性脱离。Amsler表检查多可发现中心暗点或视物变形。
**鉴别诊断**
需与以下疾病鉴别：1. 干性AMD：黄斑区可见玻璃膜疣及色素上皮萎缩，FFA显示窗口缺损，无明确膜状物；2. Stargardt病：青少年多见，有特征性黄斑区牛眼状改变，FFA呈移行性荧光；3. 中心性晕轮状营养不良：黄斑区可见对称性晕轮状萎缩灶；4. 黄斑裂孔：OCT可明确显示神经上皮层全层裂孔。此外，老视虽可引起视力下降，但无黄斑区器质性改变，可资鉴别。
黄斑前膜的药物治疗主要包括糖皮质激素、抗血管内皮生长因子（抗VEGF）药物及免疫抑制剂等。
皮质激素是黄斑前膜药物治疗的常用方法，大剂量糖皮质激素可抑制黄斑水肿，改善视功能。给药途径包括玻璃体腔注射及眼内植入缓释装置等，研究显示约30%-50%患者接受激素治疗后视力可提高至少1行。然而，激素治疗也存在一定风险，包括眼压升高（发生率约10%-35%）、白内障加速发展（约20%-40%需行白内障手术）等副作用，临床应用中需密切监测眼压变化。
对于顽固性黄斑前膜，玻璃体腔抗VEGF药物注射已成为重要治疗手段。抗VEGF药物能有效抑制新生血管形成，减轻黄斑水肿。近年来抗VEGF药物治疗成功的报道逐年增加，数据显示约40%-60%患者治疗后黄斑水肿可显著消退，视力平均提升0.1-0.2logMAR。该方法相对安全，但需注意术后可能出现的眼内感染、眼压升高等并发症。
此外，免疫抑制剂作为辅助治疗选项，在激素治疗效果不佳时可考虑使用。光动力疗法（PDT）也可作为部分患者的治疗选择。
黄斑前膜的手术治疗以彻底剥除前膜、恢复黄斑正常解剖结构为主要目的。23G/25G微创玻璃体切除术为首选术式。标准手术流程包括：先行中央部玻璃体切除，在曲安奈德辅助下彻底清除玻璃体后皮质。对于膜缘清晰者，可采用玻璃体视网膜钩或改良钩针在膜边缘制造裂隙，随后以眼内镊夹持裂隙边缘，沿切线方向平行撕除。若前膜粘连紧密或范围广泛，强行撕除可能造成医源性损伤，应在膜不同部位交替抓起使其逐段松解，最终以玻璃体切割头切除。黄斑前膜剥除范围应超出肉眼可见边界，以确保无残留膜组织。术中是否联合内界膜剥除尚存争议，部分术者主张对伴发黄斑裂孔或复发风险较高者予以保留，而对膜与内界膜粘连致密者则应一并剥除，以降低术后复发率。
黄斑前膜的预后与多种并发症密切相关。手术预后方面，约50%患者术后可发生白内障进展，需行晶状体摘除手术，这已成为术后最主要的并发症。高眼压导致的视神经损害是不可逆的，故青光眼的发生与发展应予以高度重视。长期未接受治疗的黄斑水肿可引起黄斑视网膜的系列病变，包括黄斑板层孔、全层裂孔及黄斑萎缩等，严重者可导致视力永久丧失。药物治疗方面，玻璃体腔注射抗VEGF药物可引起眼内压升高及白内障加速发展等副作用。总体而言，黄斑前膜的预后与病程长短、治疗时机及并发症的发生密切相关，早期诊断与及时治疗对改善患者预后至关重要。