交感性眼炎

交感性眼炎（sympathetic ophthalmia）是一种双眼肉芽肿性葡萄膜炎，通常一眼在眼球穿透性损伤或内眼手术后发生炎症，随后另一眼也出现相同的免疫反应性炎症。其分类主要依据临床病程和病理特点，可分为急性发作型和慢性复发型。该病与HLA抗原高频表达密切相关，Grews和Reynard等研究发现HLA-B40和A11抗原频率在交感性眼炎患者中显著增加；HLA-DRB在英国、爱尔兰及日本患者中也有明显关联。根据《中华眼科学》流行病学资料，交感性眼炎约占葡萄膜炎病例的0.8%（10/1250），发病率为0.5%-0.8%，好发于一眼穿透伤或内眼手术后的患者，男性略多见，可发生于任何年龄段，但以青年及中年男性居多。该病若未及时诊治，可导致双目失明，因此早期诊断和免疫抑制治疗至关重要。

## 交感性眼炎的病因及发病机制

交感性眼炎（sympathetic ophthalmia）是一种双眼弥漫性肉芽肿性葡萄膜炎，通常一眼发生穿通性外伤或手术后，诱发另一眼出现自身免疫性反应。其病因及发病机制至今尚未完全阐明，目前主要存在自身免疫与感染两种理论。

**感染因素学说**：历史上认为眼创伤后感染可能在发病中起一定作用，19世纪美国南北战争期间报告发生率高达16%。然而，多年来从未在交感性眼炎患者中分离出病原微生物，动物实验中也未能用感染因素成功诱发出本病，因此感染学说日趋式微。

**自身免疫学说**：目前学界倾向于此病为眼部自身免疫反应所致。研究表明，视网膜色素上皮（RPE）细胞或脉络膜黑色素瘤相关抗原可能通过受损的血-视网膜屏障进入全身循环，诱导特异性迟发型超敏反应（DTH）和补体结合性抗体产生。目前认为可能的发病机制是视网膜正常组织耐受性发生改变，导致对自身抗原的免疫攻击。

临床资料表明，83.3%的患者发生在外伤或手术后1年内，提示存在时间相关性。临床医师应及时控制眼内感染及炎症，以防止免疫病理反应的发生，保护视功能。

交感性眼炎的临床表现多样，通常在一眼穿通伤或内眼手术后数周至数年内发生。症状主要表现为双眼进行性视力下降、明显怕光，部分患者可出现眼痛或眼胀感。眼部体征包括：双眼睫状充血，瞳孔不规则扩大，对光反应迟钝或消失，虹膜增厚纹理不清。眼前段检查可见角膜后沉着物（KP），此为诱发眼最具预兆性的体征。玻璃体可见灰白色混浊，有时可见絮状或颗粒状漂浮物。后极部检查可发现脉络膜弥漫性增厚，脉络膜纹理模糊不清；视网膜可出现渗出性或牵拉性脱离。值得注意的是，玻璃体积血较感染性眼内炎更为常见，且常伴较广泛的玻璃体后脱离，因重力作用多积于下方。炎症活动期可出现前房闪辉或浮游细胞。完全型 Vogt-小柳原田综合征须具备5种表现，其中双眼受累为本病特征性体征之一。

交感性眼炎的诊断主要依据眼球穿通伤史及双眼炎性反应。临床表现为：（1）眼球穿通伤史，常伴晶状体囊破裂，受伤眼出现持续性肉芽肿性葡萄膜炎；（2）双眼受累，一般为非同步性，后发病眼与诱发眼炎症性质相似；（3）眼底可见多处视网膜脱离灶，融合成多湖状，严重者可呈渗出性脱离。实验室检查可见玻璃体混浊细胞、房水闪光阳性。根据文献，约40%～50%患者可保留有用视力，应用糖皮质激素长期治疗后，约65%患者可维持0.3以上视力。

本病需与Vogt-小柳原田病鉴别。两者虽均表现为肉芽肿性葡萄膜炎、渗出性视网膜脱离，但交感性眼炎有明确外伤史，常伴晶状体蛋白过敏性肉芽肿浸润；而Vogt-小柳原田病无眼外伤史，早期常伴神经系统症状（如头痛、呕吐）及听觉系统异常，皮肤可出现白癫风、毛发脱落等改变，脑脊液检查可见细胞数增高。此外，还需排除其他双眼葡萄膜炎性疾病，如Behcet病等，后者常伴口腔、生殖器溃疡及皮肤病变。

交感性眼炎的药物治疗以皮质类固醇为核心。初期通常采用泼尼松龙片剂口服，初始剂量为1-1.5mg/kg·d，根据病情严重程度可适当调整，待炎症控制后逐渐减量，减药周期通常需维持3-6个月以上，以防止复发。对于急重病例，可静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠500-1000mg/d冲击治疗3-5天，后改为口服维持。

当泼尼松类药物反应不佳时，应考虑加用免疫抑制剂。常用方案包括：苯丁酸氮芥0.1-0.2mg/kg·d口服，或环孢素3-5mg/kg·d口服，两者可单独使用或与小剂量皮质类固醇联用。此外，球旁注射地塞米松或曲安奈德作为辅助给药途径，可强化局部抗炎效果。

Chan等研究表明，广泛采用皮质类固醇治疗后，交感性眼炎的预后已大为改善，临床上已很少见到晚期严重并发症。在药物治疗过程中，需注意监测免疫抑制剂可能引起的肝肾功能损害、骨髓抑制等不良反应，定期复查血常规及肝肾功能。

根据《中华眼科学》所述，交感性眼炎的手术方式需依据病情发展阶段及炎症累及范围进行个体化选择。对于炎症活动期，主要采用药物治疗以控制免疫反应；当病变累及后极部出现视网膜脱离或脉络膜渗出性脱离时，需及时进行手术治疗。

手术方式的选择应基于眼部情况：对于视网膜脱离累及黄斑区或出现多处裂孔者，可行玻璃体切除联合视网膜复位术；对于合并白内障严重影响观察眼内情况者，可考虑联合白内障摘除手术。手术时机需待炎症相对稳定后进行，以降低手术诱发再次免疫反应的风险。

需要强调的是，预防性手术对已发生交感性眼炎的对侧眼并无保护作用，关键仍在于原发伤的妥善处理和早期炎症的及时控制。术后需继续全身使用糖皮质激素，并定期随访观察对侧眼情况。

## 交感性眼炎的预后与并发症

交感性眼炎的预后与多种因素相关。经糖皮质激素系统治疗后，经长期随访，大多数患者可获得0.3以上的视力，预后相对乐观。然而，本病存在较高的复发率，约60%的患者在治疗过程中或停药后出现病情复发，需长期监测管理。

并发症是影响本病预后的重要因素。临床资料显示，约70%的患者可出现眼部并发症，其中继发性青光眼和白内障最为常见。此外，玻璃体混浊、视网膜萎缩、黄斑变性等亦可发生，严重者可导致视力不可逆损伤。病理组织学检查显示，若眼内仅有少量上皮样细胞或巨细胞浸润，则患者预后相对较好，提示病理类型与预后密切相关。

临床上，对于存在穿通伤史的患者，应密切观察健眼情况，争取早期诊断、及时治疗，以改善预后、减少并发症发生。