眼内炎

眼内炎是眼内组织局限性化脓性感染性疾病，临床上表现为眼痛、视力下降、葡萄膜炎样体征，严重者可迅速导致眼球萎缩或失明。根据致病菌和感染途径不同，可分为感染性与非感染性两大类；感染性眼内炎又可按病原学分为细菌性（以革兰阳性球菌为主，约占70%）、真菌性及混合感染；按感染途径分为外源性与内源性，其中外源性者包括术后眼内炎（常急性起病于术后6周内）、外伤性感染性眼内炎及内眼手术如穿透角膜移植术后眼内炎（发生率约0.11%~0.18%）；内源性者多继发于全身感染病灶。流行病学调查数据显示，加拿大魁北克地区1996-2005年间白内障术后90天内眼内炎发生率为0.15%（754/490690例），外伤性感染性眼内炎约占所有感染性眼内炎的相当比例，提示本病是眼科手术后严重并发症，临床医师应高度重视早期识别与及时治疗。

# 眼内炎的病因与发病机制

眼内炎是眼内腔隙的严重感染性炎症，根据感染来源可分为外源性及内源性两大类。

外源性眼内炎为主要类型，占全部病例的90%以上，其发生与眼外伤、眼科手术及角膜屏障破坏密切相 关。眼外伤尤其是眼球穿通伤后，病原体直接侵入眼内是常见原因；内眼手术如白内障超声乳化术、玻璃体切除 术及角膜移植术等，术后发生眼内炎的几率为0.05%-0.3%，其中角膜移植术后的发生率相对较高，达0.11%- 0.18%。手术部位消毒不严、术中器械污染或术后滴用污染药物均为常见感染途径。致病菌以革兰阳性球菌 为主，约占70%以上，其中表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及链球菌属最为常见；革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌、 大肠埃希菌等也可引起，多与配戴角膜接触镜或角膜溃疡相关。

内源性眼内炎系因全身性感染通过血行播散，病原体或其毒素经血-眼屏障进入眼内所致，约占眼内炎 总体的2%-8%。常见于免疫功能低下、糖尿病或长期应用免疫抑制剂的患者，病原体可来自身体其他部位 的感染灶，如皮肤、呼吸道或泌尿系统感染等。

发病机制方面，病原体侵入眼内后，其分泌的毒素及释放的炎症介质可破坏血-眼屏障，导致炎症细胞 大量渗出，形成房水混浊、玻璃体脓性渗出及视网膜水肿等病理改变。如感染未能及时控制，炎症反应进 展可导致视网膜脱离、眼球萎缩甚至失明。因此，眼创伤后感染的早期有效控制是防止眼内炎发生、保存视 功能的关键环节。

眼内炎的典型表现为眼痛、视力急剧下降和眼红。病人常在前房出现纤维蛋白渗出、房水闪辉及细胞计数升高，玻璃体内可见絮状或浓厚渗出，甚至出现黄斑水肿。急性化脓性眼内炎多在术后或穿通伤后12~48 h内发病，潜伏期可短至数小时；致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌为主，约占80%~90%。术后眼内炎的发生率在0.05%~0.4%之间，儿童及糖尿病患者风险略高于一般人群。随着炎症进展，可出现前房积脓、眼压升高及视网膜血管炎，若治疗不及时可在数天内导致全眼球炎或眼球萎缩。全身常伴有发热、白细胞计数升高，提示合并败血症。

眼内炎的诊断主要依据病史、临床表现及辅助检查。典型患者常有内眼手术史（如白内障超声乳化术后，发生率约0.02%~0.5%）、眼外伤或全身感染病史。临床表现为眼痛、视力急剧下降、结膜混合充血、角膜水肿、前房积脓或纤维性渗出、玻璃体混浊甚至脓肿形成。眼内液（房水或玻璃体）微生物培养阳性是确诊感染的金标准，Gram染色及Giemsa染色可快速鉴别病原菌类型—— Gram阳性球菌常见于表皮葡萄球菌（占术后眼内炎病原菌约70%），Gram阴性杆菌多见于外伤后感染，蜡样芽胞杆菌感染常呈暴发性经过。超声生物显微镜可显示玻璃体脓肿及睫状体脱离。

鉴别诊断需排除非感染性葡萄膜炎，后者常无急性眼痛，多为慢性反复发作，前房积脓少见但KP明显。此外，晶状体溶解性葡萄膜炎（phacolytic uveitis）需鉴别，该病多见于晶状体损伤后，表现为晶状体皮质逸出引起的严重前房反应，但眼内液培养阴性，预后相对较好。弓蛔虫病等寄生虫感染虽可引起眼内炎症，但常伴有嗜酸性肉芽肿形成，眼内液细胞学检查可见嗜酸性细胞增多。准确鉴别有赖于详询病史、全面眼部检查及必要的微生物学检查。

眼内炎的药物治疗主要包括局部和全身用药两个方面。对于细菌性眼内炎，玻璃体腔注射万古霉素联合头孢他啶是首选方案，尤其在培养和药敏结果未出来之前，可有效覆盖常见病原菌。万古霉素对革兰阳性菌抗菌活性强，而头孢他啶对革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌有良好效果。若确定为真菌性眼内炎，则可选用两性霉素B玻璃体腔注射，该药对念珠菌、曲霉菌等常见致病真菌具有杀菌作用。

对于炎症反应明显者，可在有效抗感染基础上联合糖皮质激素治疗。常用的糖皮质激素制剂包括地塞米松和曲安奈德，可通过减轻炎症反应、保护视网膜功能。但需要注意使用时机，应在病原菌得到控制后使用，避免加重感染。

此外，对于伴有全身症状或感染播散风险较高的患者，需同时进行全身抗感染治疗。常用方案包括静脉滴注万古霉素联合头孢菌素类药物，疗程一般为2-4周，具体根据临床反应和实验室检查结果进行调整。治疗期间应密切监测视力、眼压及眼部炎症变化，必要时重复进行玻璃体腔注药或调整治疗方案。

## 眼内炎的手术方式

眼内炎的手术治疗需根据病情发展阶段采取个体化策略。对于增殖性玻璃体视网膜病变引起的牵拉性视网膜脱离，应及时行玻璃体切除术，彻底清除感染性玻璃体及增殖膜，解除牵引，闭合裂孔。手术关键是术中仔细检查眼底，发现并妥善处理全部视网膜裂孔。术毕可采用黏度较低的液体（如平衡盐溶液）替代感染玻璃体，以促进抗生素通过血-玻璃体屏障，增强药物在眼内的弥散渗透浓度。

对于伴有虹膜新生血管的病例，应在术前、术中或术后短时间内完成全视网膜光凝，阻止新生血管形成或促使已出现的新生血管消退。若屈光间质混浊无法行激光光凝，可选用周边视网膜冷凝术作为替代方案。

研究表明，及时的玻璃体切除联合视网膜复位手术可有效阻止病情进展，降低眼球萎缩风险。美国Bascom Palmer眼科研究所2010年数据显示，术后视力恢复与手术时机密切相关。

眼内炎的预后与多种因素密切相关，发病时间及诊疗时机是关键。根据临床研究，外伤后眼内炎更可能发生于针头致伤、异物伤、晶状体破裂及角膜开放性损伤等情形，其中针头致伤占比达22.2%，异物伤后9.3%，晶状体破裂7.1%。感染发生后的视力预后与病程长短密切相关，若未能及时控制，炎症可导致视网膜神经上皮脱离、黄斑结构破坏，最终造成视力不可逆损伤甚至失明，这是临床医师最为关注的不良后果。

眼内炎的主要并发症包括：①视网膜脱离，发生率约2%~14%，通常与巩膜穿刺口处玻璃体牵拉及周边视网膜裂孔形成有关；②眼压升高，常见于糖皮质激素眼内注射后，特别是曲安奈德注射，非感染性眼内炎发生风险亦显著增加；③白内障形成，与多次眼内注射及炎症反应相关；④眼内积血及玻璃体混浊。此外，既往有青光眼病史或多次接受眼内药物注射的患者，并发眼压升高及白内障的风险更高。术后常规检查周边视网膜及巩膜穿刺口，对预防并发症至关重要。