泪囊炎

## 泪囊炎

**定义**

泪囊炎（dacryocystitis）是指泪囊发生的感染性炎症性疾病，其病理特征为泪囊黏膜的炎性反应，可表现为淋巴细胞、浆细胞浸润，严重者可出现化脓性改变。由于泪囊与鼻泪管、鼻窦等结构存在密切的解剖邻接关系，感染既可直接扩散至泪道，也可刺激黏膜肿胀，引起鼻泪管下端阻塞，导致泪液滞留、细菌繁殖，进而引发炎症。

**分类**

根据临床病程和病理表现，泪囊炎主要分为慢性泪囊炎和急性泪囊炎两大类，其中慢性泪囊炎最为常见。慢性泪囊炎又可进一步分为慢性滤泡性泪囊炎和慢性化脓性泪囊炎。慢性化脓性泪囊炎是由于滞留在泪囊内的分泌物聚积，细菌繁殖引起泪囊壁炎症，分泌物初为黏液性，以后转变为脓性，压迫泪囊区时有脓性分泌物自泪点溢出。急性泪囊炎则多为急性炎症发作，表现为局部红肿热痛，可伴有全身症状。

**流行病学**

泪囊炎是眼科常见病之一，多为单侧发病，女性患者较男性为多，可能与女性骨性鼻泪管管腔较为狭窄有关。该病好发于中老年女性，其患病率随年龄增长而升高。在解剖因素方面，鼻泪管下端阻塞是泪囊炎发生的关键环节，萎缩性鼻炎导致黏膜萎缩可使鼻泪管下端扩大，感染可由此直接向上扩散；此外，鼻窦与泪囊的密切解剖关系使鼻窦炎成为引起泪囊炎的重要原因之一。临床资料显示，慢性泪囊炎占全部泪囊炎病例的绝大多数，急性发作常继发于慢性病变基础之上。

泪囊炎的病因与发病机制较为复杂，至今尚未完全阐明。目前认为，慢性泪囊炎的发生主要与鼻泪管解剖结构异常所致的泪液滞留密切相关。鼻泪管的骨性或膜性狭窄可导致泪液排出障碍，使泪囊内环境成为细菌繁殖的适宜场所，常见致病菌包括肺炎球菌、葡萄球菌等。此外，睫毛或鼻腔异物逆行进入泪道也是不可忽视的致病因素。当异物携带病原微生物进入泪囊后，可直接引起感染性炎症反应。

在危险因素方面，不同种族间存在显著差异。研究显示，黄种人由于鼻指数（鼻宽×100/鼻高）相对较大，鼻泪管腔隙较宽，可能更易发生泪液滞留；而黑人由于鼻泪管相对短而宽，发病率反而较低。遗传因素在发病中占据重要地位，部分病例呈常染色体显性遗传特征，但也可出现仅传递给女性的变异表型。此外，女性因生理特点（如哭泣时擤鼻次数减少）导致泪液清除效率降低，也是重要的危险因素之一。邻近器官的感染，如鼻窦炎，可通过局部蔓延加重病情，需在临床鉴别诊断中予以重视。

泪囊炎的临床表现主要为溢泪和流脓，由于泪道阻塞和泪液潴留，更易导致混合感染，使症状进一步加重。慢性泪囊炎患者常表现为持续性溢泪，内眦部可见黏脓性分泌物积聚，按压泪囊区可见黏液或脓性分泌物自泪点溢出。急性发作时，炎症可迅速扩散至泪囊周围组织，引起泪囊周围蜂窝织炎，表现为局部红肿疼痛加剧，皮肤红斑状似丹毒，眼睑及结膜高度水肿，导致眼睑不能睁开，同时可伴有耳前淋巴结肿大。若脓肿形成，可自行排入结膜囊，或破入筛窦而排入鼻腔，形成筛窦泪囊内瘘。由于沙眼等原发病变常导致泪小管阻塞和泪囊高度缩小，恢复泪道功能较为困难，对于此类患者，以施行泪囊摘除术和泪小管电凝术为宜，以祛除病灶。

泪囊炎的诊断以溢泪、泪囊压痛、黏脓性分泌物为依据，CT或泪道造影显示囊腔扩大；文献报告成人患病率约1.0%~1.5%，金黄色葡萄球菌占45%，培养阳性率约70%。药物可选口服阿莫西林500 mg tid 7 d或0.3%氯霉素滴眼液，成功缓解约80%；DCR手术成功率90%，复发率5%。鉴别诊断需排除泪小管炎、急性泪囊炎、慢性鼻泪管阻塞、鼻窦炎及眼眶蜂窝织炎等；泪小管炎以泪点红肿、分泌物少为特征，眼眶蜂窝织炎常有眼球突出、全身发热，需紧急处理。

# 泪囊炎的药物治疗与治疗原则

泪囊炎的治疗需根据病因及病情程度采取差异化方案，其核心原则为控制感染、解除梗阻、保留或重建泪道功能。

对于急性泪囊炎，早期应给予足量广谱抗生素控制感染，常用青霉素类或头孢菌素类药物，静脉给药，待炎症控制后改为口服。局部可使用抗生素眼药水滴眼，保持泪道通畅。若已形成脓肿，需及时切开引流。

慢性泪囊炎的治疗原则以手术为主，药物为辅。术前应使用抗生素眼药水控制结膜炎症，待分泌物减少后再行手术。常见的手术方式包括泪囊鼻腔吻合术，该术式成功率较高，是治疗慢性泪囊炎的首选方法。

对于特殊性泪囊炎，如结核性泪囊炎，应当遵循片段[2]所述，首先进行全身抗结核治疗及原发灶处理，待全身情况改善后再根据泪囊局部情况选择泪囊摘除术或鼻内引流术。梅毒性泪囊炎则应以驱梅毒治疗为主（见片段[3]），全身治疗后可按非特异性泪囊炎原则处理继发的化脓性感染。

总的来说，泪囊炎的治疗需要病因治疗与局部处理相结合，急性期以抗感染为主，慢性期则应根据患者具体情况选择保守治疗或手术重建泪道。

慢性泪囊炎的手术指征包括：泪道反复冲洗及探通治疗无效者；泪囊脓液潴留，经局部及全身抗生素治疗后脓性分泌物消失但阻塞和潴留仍持续存在 者；慢性泪囊炎并发慢性结膜炎、且角膜已有轻微外伤或需进行内眼手术者， 因脓液中存在毒力较强的肺炎链球菌和溶血性链球菌，易导致匍行性角膜溃疡或化脓性眼内炎，应视为紧急手术指征。急性泪囊炎急性期禁忌手术，因炎症活跃阶段手术可造成感染扩散，需待急性炎症完全消退后及早就医并实施鼻腔引流手术。

手术方式主要有以下三种选择。第一，泪道探通术：适用于膜性阻塞或纤维蛋白性阻塞者， 可先行扩探术，同时鼻内滴用抗生素和麻黄碱液，探通2-3次无效者应考虑其他手术治疗。第二，泪囊鼻腔造口（吻合）术（DCR）：此为治疗成人鼻泪管阻塞及慢性泪囊炎的经典术式及“金标准”，成功率可达90%以上，手术废弃原有已阻塞的鼻泪管，于泪囊与中鼻道之间制造骨孔，建立新的泪液引流通道，使泪液直接进入鼻腔。术中用6-0可吸收线将鼻黏膜与泪囊前后唇分别间断缝合2-3针。该术式优点为视野暴露充分、吻合确切，但颜面部遗留瘢痕及眼轮匝肌部分损伤为其主要缺点；手术失败的主要原因为吻合口阻塞导致复发。第三，泪囊摘除术：适用于泪囊结核、泪囊肿瘤疑为恶性者，或合并严重角膜溃疡、急性青光眼、眼球外伤等需继续进行内眼手术时，手术应将泪囊 完全祛除以祛除脓性病灶。

术式选择原则：鼻泪管阻塞及慢性泪囊炎首选DCR手术，因其成功率较高；对于泪囊区急性炎症、泪囊结核、泪囊及上颌窦恶性肿瘤者为手术禁忌；合并泪总管阻塞者为相对适应证。患有高血压、心脏病及出血性疾病病史者及明显鼻腔疾病者应谨慎评估手术风险。

泪囊炎的预后与发病原因及治疗时机密切相关。大多数患者经及时规范治疗后炎症可逐渐消退，预后良好。对于急性泪囊炎，若能在发病早期获得恰当治疗，炎症多能有效控制；若形成脓肿，可能自行排入结膜囊，或破入筛窦形成内瘘，此时需进一步处理。

本病常见的并发症主要包括以下几方面：急性炎症未及时控制时，可扩散至泪囊周围组织，引发蜂窝织炎，表现为局部红肿热痛加剧，皮肤状似丹毒，眼睑及结膜高度水肿，导致眼裂无法睁开，同时可伴有耳前淋巴结肿大。此外，由于泪道阻塞和泪液潴留，更易导致混合感染，使病情复杂化。若合并沙眼等基础病变，泪小管阻塞和泪囊缩小可导致泪道功能恢复困难。

治疗过程中需注意：结核性泪囊炎临床相对少见，因常规病理检查难以普及，部分病例可能漏诊；对于此类患者，当系统性抗结核治疗无效时应考虑活检以明确病理诊断。慢性泪囊炎若合并泪小管阻塞和泪囊显著萎缩，单纯保守治疗往往难以奏效，为根除病灶可考虑行泪囊摘除术或泪小管电凝术。日常护理中，患者应保持眼部清洁，避免自行挤压泪囊区，以免炎症扩散；有溢泪或流脓症状时应及时就诊，避免延误治疗导致并发症发生。